Évaluation, Intervention, Préscolaire

Late-talker : Le passé est-il garant de l’avenir ?

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Pixabay

Titre de l’article : A Systematic Review and Meta-Analysis of Predictors of Expressive-Language Outcomes Among Late Talkers (Fisher, 2017)

Pourquoi en parler ? : Parce que les enfants qui parlent tard (late talker) sont nombreux, et qu’il est important de renseigner les parents adéquatement et d’établir un pronostic basé sur les données récentes. Les chercheurs tentent donc de répondre à la question : Quels facteurs prédisent le futur développement du langage chez les jeunes enfants qui parlent tard ? Ces données sont importantes afin d’offrir des services pertinents aux enfants qui en ont besoin, plutôt qu’à ceux qui se développeront comme leurs pairs, sans aide supplémentaire. Bien que la majorité des enfants qui parlent tard performe dans la moyenne aux tests de langage rendu à l’école, le fait d’avoir commencé à parler tardivement est un facteur de risque pour le trouble développemental du langage. Parler tard n’est donc pas un trouble, mais une caractéristique de certains enfants. Les études indiquent qu’entre 6% et 44% des enfants qui parlent tard auront un trouble développemental du langage en grandissant.

Un brin de méthodologie : 

L’auteure a effectué une revue systématique et une méta-analyse à partir de 20 études (totalisant 2 134 enfant). Les enfants qui parlent tard sont définis comme des enfants de 18 à 35 mois qui prononcent peu de mots sans raison apparente (pas de surdité, pas d’autres difficultés développementales).

Pour la revue systématique, les mots “language delay*” OR “late language emergence”OR “late talk*” OR “slow expressive language development” AND (outcome* OR longitudinal OR follow-up).

Au départ (T1), le vocabulaire expressif était évalué principalement avec un rapport parental (IMBDC-MacArthur). Un suivi (T2) a été fait au moins cinq mois après que l’enfant ait été identifié comme late-talker et avant son cinquième anniversaire.

Les articles avec des enfants qui avaient une condition médicale, un trouble du développement, de l’adoption internationale n’étaient pas retenus. Les études avec moins de cinq participants et celles dont l’objectif était d’identifier l’effet d’une intervention ont aussi été écartées.

 

Résultats :

Vocabulaire expressif (12 études, 1 113 participants)

  • Méta-analyse : Petit effet statistiquement significatif de corrélation entre le vocabulaire expressif (T1) et le langage expressif (T2)
  • Le vocabulaire expressif expliquait 6% de la variabilité du langage expressif

 Compréhension (10 études, 527 participants)

  • Méta-analyse : Effet moyen statistiquement significatif de corrélation entre la compréhension (T1) et le langage expressif (T2)
  • La compréhension du langage expliquait 12% de la variabilité du langage expressif

Morphosyntaxe (7 études, 851 participants)

  • Méta-analyse : Pas d’effet statistiquement significatif de corrélation entre la morphosyntaxe expressive (T1) et le langage expressif (T2)

Situation socio-économique (12 études, 1 955 participants)

  • Méta-analyse : Petit effet statistiquement significatif de corrélation entre le niveau socio-économique (T1) et le langage expressif (T2)
  • Le niveau socio-économique expliquait 1% de la variabilité du langage expressif

Genre (11 études, 1 696 participants)

  • Méta-analyse : Pas d’effet statistiquement significatif de corrélation entre le genre (T1) et le langage expressif (T2).

Historique familial de difficulté de langage (6 études, 447 participants)

  • Méta-analyse : Pas d’effet statistiquement significatif de corrélation entre le genre (T1) et le langage expressif (T2)

 

Discussion et limites :

Si le facteur le plus étudié est la taille du vocabulaire expressif, cette variable prédirait seulement une partie des progrès de l’enfant. Les données indiquent que la mesure la plus prédictive serait le langage réceptif, qui ne prédit malgré tout que 12% de la variabilité. Il est important de noter que certaines études ont inclus uniquement des enfants avec une compréhension normale, ce qui affecte les résultats.

L’auteure précise que les résultats de l’impact du genre sur le développement du langage est difficile à interpréter parce que plusieurs études ont utilisé des normes spécifiques au genre (les garçons étaient comparés à un groupe de garçons et les filles, à un groupe de filles). Le nombre de mots minimal, pour être identifié comme un enfant qui parle tard, n’était donc pas le même pour les garçons et les filles.

La méta-analyse conclut que les variables les plus importantes pour prédire le développement du langage expressif sont le langage réceptif du jeune enfant, la taille de son vocabulaire expressif et son statut socio-économique. Les autres variables (phrase speech, genre, historique familial) ne permettaient pas de prédire le développement du langage. Bien qu’aucun lien n’ait été trouvé entre l’historique familial et le développement du langage, il faut être prudent car, dans cette méta-analyse, ce facteur a été analysé de manière générale. Il serait bénéfique d’analyser qui dans la famille a vécu ces difficultés, de quelle nature elles étaient et si elles étaient transitoires ou persistantes.

Les enfants qui grandissent dans une famille dont le niveau socio-économique est faible sont plus vulnérables et nécessitent plus d’interventions. L’âge auquel un enfant était identifié comme ayant un retard de langage n’a pas fait l’objet d’étude. Il serait intéressant de savoir si un vocabulaire expressif limité à 28 mois est plus prédictif de difficultés qu’un vocabulaire réceptif limité à 18 mois. Notons aussi que le critère pour identifier les enfants qui parlent tard variaient d’une étude à l’autre (2ème percentile au 20ème percentile).

Les recommandations de Paul (2000) sont toujours d’actualité à l’effet que les enfants qui parlent tard et qui ont des difficultés de compréhension devraient recevoir des interventions et que le langage des autres enfants (compréhension normale) devrait être suivi occasionnellement.

 

Dans mon bureau : 

√ J’évalue systématiquement la compréhension du langage des enfants qui ont peu de vocabulaire expressif car cette mesure est la plus prédictive du développement du langage.

√ Je recommande et j’offre de l’intervention aux enfants « late talker » qui ont des difficultés de compréhension.

√ J’informe les parents de ce que nous savons actuellement sur les enfants qui parlent tard : la majorité de ces enfants performera comme les autres enfants de leur âge à l’école et certains auront un trouble du langage. La compréhension demeure l’indicateur qui permet de faire le meilleur pronostic pour l’instant.

√ Je reste alerte : les enfants qui auront un trouble développemental du langage n’ont pas tous un historique de « late talking ». Les critères de cet article s’appliquent donc uniquement aux enfants de moins de 3 ans qui parlent tard. Pour les autres enfants, d’autres critères doivent être utilisés afin que les enfants qui requièrent un suivi en orthophonie l’obtiennent.

√ Je suis plus assidûment les enfants issus d’un milieu socio-économique faible car l’impact du niveau socio-économique sur le langage tend à s’accroître avec le temps.

Référence: 

Fisher, Evelyn L. (2017): A systematic review and meta-analysis of predictors of expressive-language outcomes among late talkers. ASHA journals. https://doi.org/10.23641/asha.5313454.v1

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Parole, Préscolaire, Scolaire

Le programme Lidcombe : la vision des mères qui l’appliquent

Pour ce billet, nous accueillons notre première collaboratrice invitée ! En effet, ce résumé a été rédigé par Judith Labonté, orthophoniste. Elle pratique au public et en clinique privée et agit également à titre de formatrice et de chargée de cours. Un grand merci à Judith pour sa contribution !

Titre de l’article : The Lidcombe Program of early stutteting intervention : mother’s experiences

Mother.pngPourquoi on s’y intéresse ? Le Programme Lidcombe (PL) est un incontournable des traitements orthophoniques en bégaiement avec les enfants d’âge préscolaire et scolaire. Sans être utilisé dans son intégralité pour certains cas (car chaque enfant est unique et présente des besoins différents, de même que sa famille), il est courant de s’inspirer d’un traitement qui a comme base le conditionnement opérant. Cet article est donc très intéressant, car pour une fois, on donne la parole à ceux qui appliquent le programme Lidcombe dans la vie de tous les jours. Plus spécifiquement ici, on parle de 16 mères d’enfants d’âge préscolaire qui présentent un bégaiement.

Un brin de méthodologie

Critères d’inclusion pour l’échantillon :

  • Enfants de 3 à 6 ans qui présentent un bégaiement (plus de 2% de syllabes bégayées à l’évaluation), qui n’ont jamais bénéficié d’un traitement en orthophonie antérieurement.
  • La mère et l’enfant doivent bien maîtriser la langue anglaise, et ne doivent pas présenter un autre trouble associé significatif (ex. : déficience intellectuelle, problème de langage, de comportement, etc.)

Échantillon : 16 mères. Le traitement Lidcombe est offert par 2 orthophonistes

Déroulement : 9 entrevues sont réalisées avec chacune des mères sur une durée de 6 mois pendant le PL. La personne qui réalise les entrevues, toujours la même, est une étudiante en orthophonie et est « neutre » (i.e. n’a jamais appliqué le PL).

Résultats

3 sujets majeurs sont abordés: comment les mères ont vécu la mise en place du programme Lidcombe (PL), ce qu’elles ont vu comme bénéfices ainsi que leur perception du PL.

Mise en place du PL

Les principaux obstacles  vécues par les mères sont de trouver du temps pour appliquer le PL, de se rappeler de faire le PL (surtout quand le bégaiement est moins important) et de s’occuper à la fois de l’enfant et de la fratrie (comment faire pour que la fratrie ne dérange pas l’enfant pendant l’application du traitement). Les auteurs nomment quelques solutions pour diminuer ces obstacles :

  • Insérer le PL dans les activités de la vie de tous les jours (ex. : conversation en structuré pendant l’heure de l’histoire, conversation en spontané au déjeuner, etc.).
  • Aide-mémoire dans la maison pour la mère et pour l’enfant (ex. : un jeu cadeau sur le frigo jusqu’à temps que l’enfant aie atteint un certain but dans la thérapie, système de renforcements pour l’enfant lorsque les conversations structurées sont faites, etc.). Exemple : à chaque fois que la mère fait les renforcements, l’enfant ajoute un bloc pour construire une tour de blocs.
  • Les rencontres en orthophonie ou un appel téléphonique de l’orthophoniste sont aussi de bons moyens pour les rappels et ces interventions les gardent sur la bonne voie.
  • Un autre adulte qui garde le frère ou la sœur, qui l’occupe, pendant que la mère applique le PL. Distraire le frère ou la sœur par d’autres jeux. Inclure le frère ou la sœur. Faire la conversation structurée pendant que le frère ou la sœur dort.

Bénéfices du PL

Les mères indiquent que le PL a augmenté le temps de qualité passé uniquement avec leur enfant. Elles seraient plus proches de leur enfant (surtout pendant la phase 1 des conversations structurées). Elles notent également qu’elles ont plus de connaissances sur le bégaiement et savent comment le traiter. Les mères réutilisent parfois les renforcements dans d’autres sphères de la vie de l’enfant; certaines ont donc amélioré leurs habiletés parentales en intégrant plus de renforcements.

Perceptions du PL

Attentes des mères

Les mères pensaient que les résultats viendraient plus rapidement (en 4 ou 5 thérapies rencontres) et ne pensaient pas que le traitement reposerait autant sur leurs épaules. Elles étaient également surprises de voir que les commentaires sur les syllabes bégayées aidaient à en réduire la fréquence du bégaiement.

Suggestions pour amélioration

  • Les mères auraient apprécié avoir plus d’informations sur le déroulement de la thérapie complète : « Combien de temps ça va prendre encore ? À quoi ça ressemble quand nous allons être rendus à 1 ? ». Elles sont dans l’incertitude et aimeraient un portrait plus général plutôt que simplement de semaine en semaine.
  • Certaines aimeraient aussi plus de documentation (pour montrer à leur conjoint), selon leur style d’apprentissage. Exemple : feuille de descriptions, aide-mémoire, manuel, documentation sur le PL, études de cas du PL.
  • Les mères auraient apprécié pouvoir échanger avec un autre parent qui applique le PL.

 Réactions de leur enfant face au PL

  • Positives (le plus souvent) : leur enfant aime le PL, il est plus conscient de sa fluidité, rappelle à la mère de faire le PL. Le PL augmente aussi la confiance des enfants et certains enfants seraient plus enclins à essayer de nouvelles choses.
  • Négatives : Certaines mères rapportent que leur enfant réagit mal aux commentaires sur la parole fluide (il est alors suggéré de dire quelque chose qui plaît à l’enfant pour renforcer ces moments) ou encore que leur enfant sent qu’il fait quelque chose de mal quand il bégaie (2 sur 16).

 Émotions des mères rapportées pendant le PL (les plus fréquentes)

  • « Empowerment » versus responsabilité

Les mères sentent qu’elles ont du pouvoir pour la gestion du bégaiement, et qu’elles peuvent avoir cette responsabilité. En contre-partie, certaines sentent au fil du temps et en connaissant mieux le PL, que c’est une trop grande responsabilité. Elles peuvent donc devenir de plus en plus anxieuses, car les mères réalisent que c’est trop de pression. Si la thérapie ne fonctionne pas, certaines vivent cela comme un sentiment d’échec.

  • Anxiété

Les mères ne sont parfois pas certaines si elles appliquent bien le PL; elles sont inquiètes.  Elles craignent que leur enfant  fasse rire de lui ou se fasse taquiner par les autres et que cela augmente la conscience de ses disfluidités. Elles sont également inquiètent du fait que l’enfant ne devienne pas fluide avant d’arriver à l’école.

  • Culpabilité

Elles se sentent coupables de ne pas faire la thérapie à tous les jours et ressentent de la pression de réussit la thérapie.

  • Stress (8 sur 16)

Les mères peuvent vivre du stress en lien avec la sévérité du bégaiement de leur enfant;  elles trouvent difficiles de le voir bégayer. Également, les rencontres en orthophonie et l’application du traitement sont stressants en soi pour certaines mères.

  • Cycle de confiance

Selon la sévérité du bégaiement et les rechutes de l’enfant, les mères ont plus ou moins confiance en leur capacité. Si le bégaiement diminue, la mère a plus confiance en ses capacités.

Dans mon bureau

Le PL est un programme strict…que nous n’avons pas le choix de rendre plus flexible dans plusieurs cas! Après la lecture de cet article, je me mets davantage à la place du parent et je peux mieux les supporter dans le processus du PL. Avoir un enfant qui bégaie est déjà stressant en soi, on ne veut pas rajouter du stress avec l’orthophonie. C’est un équilibre à aller chercher.

  • Je regarde avec la famille pour instaurer une routine réaliste et plaisante pour appliquer le programme.
  • J’informe les parents de l’importance de leur implication et j’en discute fréquemment et ouvertement avec eux. Si les parents ne peuvent pas s’engager : il n’y aura pas de résultats. Je les informe des étapes du PL, des attentes, etc. Lors de ces discussions, je nomme également que le PL est un programme exigeant qui peut être difficile à mettre en place. On parle ouvertement des problèmes, s’il y a lieu, et on trouve des solutions ensemble.
  • J’informer les parents que c’est normal d’oublier parfois la thérapie et que c’est correct. J’invite les parents à être honnête avec moi car je préfère un parent franc qui m’avise quand la thérapie n’a pas été réalisée qu’un parent qui transforme la vérité pour me faire plaisir. On peut ensuite trouver des solutions ensemble pour résoudre les problèmes.
  • Je donne de la documentation aux parents et j’offre la possibilité aux parents d’utiliser un journal de bord (informations sur le PL, graphique des échelles de sévérité, canevas pour noter les activités faites, etc.). A chaque rencontre, j’informe le parent d’où nous nous situons dans le traitement et des tâches à effectuer pour la suite du traitement.
  • J’explore la possibilité de faire des groupes. Certains centres de réadaptation offrent maintenant des groupes (ex. : 5 rencontres), où les orthophonistes démontrent à un groupe de 4-5 enfants avec leurs parents les règles de base du PL. Les observations indiquent que les enfants aiment jouer avec leurs pairs et que les parents apprécient le partage avec les autres parents. Par la suite, le suivi peut se faire en duo ou en individuel.

Référence complète

Goodhue, R., Onslow, M., Quine, S., o’Brian, S. & Hearne, A. (2010). The Lidcombe program of early stutteting intervention : mother’s experiences. Journal of Fluency Disorders, 35, 70-84.

 

 

Adulte, Préscolaire, Scolaire

Mythes et réalités sur l’apprentissage et le langage: Testez vos connaissances !

Titre de l’article: Improving Clinical Practices for Children With Language and Learning Disorders (Kamhi, A., 2014)magemytheréaités

Pourquoi ça nous intéresse ? : Il existe plusieurs fausses idées entourant l’apprentissage et le développement du langage en contexte clinique. Testez-vous connaissances, les 10 énoncés suivants sont-ils vrai ou faux?  Trouvez les réponses dans le présent résumé (et démystifiez des mythes courants qui circulent encore !).  

1. Il est plus facile d’apprendre que de généraliser. 

2. Des enseignements constants et prévisibles sont plus efficaces que des enseignements qui varient les contextes et conditions d’apprentissage et de pratique. 

3. La stimulation ciblée (pratique condensée) est une stratégie d’enseignement plus efficace que  la stimulation variée (distribuée dans le temps) 

4. Le plus de rétroaction («feedback»), le mieux. 

5. La meilleure façon d’apprendre et de comprendre des informations par écrit (texte) est par relecture des mêmes passages à plusieurs reprises. 

6. Plus de traitement/d’intervention, c’est toujours mieux (en fréquence). 

7. Les interventions les plus efficaces en langage et en littéracie sont celles qui ciblent les difficultés de traitement («processing», ex: mémoire, attention, traitement auditif) sous-jacentes plutôt que les limites au niveau des connaissances. 

8. Des énoncés télégraphiques (ex: pousse balle, papa parti) ne devraient pas être utilisés pour stimuler des enfants aux habiletés langagières limitées. 

9. Augmenter la longueur moyenne des énoncés (LMÉ) et cibler l’acquisition de nouveaux morphèmes (l’auteur parle des 14 morphèmes de Brown’s, en anglais) sont des objectifs d’intervention appropriés. 

10. Les habiletés de séquençage («sequencing»/expliquer et raconter en séquence) sont importantes en compétence narrative (narration). 

Vous voulez les réponses ??? Roulement de tambour…

Seul l’énoncé 8 est VRAI. Les autres sont tous faux. Les explications pour chaque énoncé, ci-bas…!

Un brin de méthodologie: L’auteur fait la recension des écrits en lien avec chacun des 10 énoncés/mythes. Les sujets incluent les principes d’apprentissage, la généralisation, l’intensité et la fréquence des traitements, les objectifs grammaticaux et la priorisation des objectifs pour des élèves qui présentent des difficultés de langage et d’apprentissage. 

Résultats:

L’auteur entame ses explications avec le principe général suivant,:  Les conditions qui favorisent un progrès important et rapide des performances à court termes résultent souvent en échec dans la rétention et le transfert à long terme. Les conditions d’enseignement qui semblent créer des difficultés pour l’apprenant et qui, souvent, semblent ralentir le rythme des apprentissages, sont celles qui optimisent plutôt la rétention et le transfert des habiletés à long terme. Ces difficultés portent même le nom de «difficultés désirables» (desirable difficulties).

Ce principe est d’autant plus intéressant et pertinent que plusieurs autres auteurs abordent la même idée (voir nos billets «Juger les progrès: 5 erreurs d’interprétation possibles» et «Un input efficace» ).

1. Il est plus facile d’apprendre que de généraliser : FAUX

Nous utilisons souvent en orthophonie les termes «apprendre» et «généraliser». Selon l’auteur, nous devrions utiliser les termes suivants, plus appropriés: 

Performance: Occurence à court-terme d’un comportement/habiletée dans un contexte spécifique

Apprentissage: Occurence à long-terme, indépendamment du contexte, d’un comportement/habileté. 

En éducation et en orthophonie, nous appelons «apprentissage» ce qui est vraiment la «performance» (court-terme, dans notre bureau) et «généralisation» ce qui est vraiment l’apprentissage (long-terme, au quotidien). Nous caractérisons donc à tort des difficultés dans l’apprentissage de règles d’habiletés langagières comme étant des difficultés de «généralisation des acquis». Fey (1988) mentionne qu’il n’est pas raisonnable de penser qu’un enfant puisse utiliser une cible langagière de façon cohérente et régulière après une période brève d’intervention. Il est toutefois raisonnable de penser que les interventions en langage pourraient être orientées pour favoriser l’apprentissage de règles langagières plus générales chez les enfants. 

2. Des enseignements constants et prévisibles sont plus efficaces que des enseignements qui varient les contextes et conditions d’apprentissage et de pratique : FAUX

Si les conditions sont trop prévisibles, les apprentissages deviennent contextuels. Changer le contexte induit l’oubli des cibles, mais, en même temps, favorise les apprentissages car les informations sont liées à davantage d’indices contextuels et encodées de plus d’une façon. Pour un apprentissage à long terme, les conditions doivent être variées (analogie: pour apprendre une certaine manoeuvre/coup au tennis, il faut la pratiquer en fond de terrain, en milieu de terrain, au filet, avec des balles rapides, lentes, qui arrivent de différents endroits sur le court. Si on la pratique toujours au même endroit et dans le même contexte, on risque de ne pas être capable d’apprendre à utiliser la manoeuvre lors d’un match.) 

3. La stimulation ciblée (pratique condensée) est une stratégie d’enseignement plus efficace que  la stimulation variée (distribuée dans le temps) : FAUX

La recherche démontre largement que les apprentissage se font mieux quand de longs intervalles sont présents entre les épisodes d’apprentissage. Ce phénomène est observé dans plusieurs domaines (cognitif, moteur, apprentissages de l’écrit, etc). La rétention des informations serait favorisée. Intéressant: espacer les périodes d’apprentissages serait un facteur plus important que le nombre de présentations à une cible donnée (des recherches ont démontrées que la performance après 12 présentations d’une cible de façon distribuée dans le temps serait meilleure qu’après 18 présentations de la même cible, mais de façon condensée dans le temps). 

4. Le plus de rétroaction («feedback»), le mieux : FAUX

Diminuer le nombre de rétroactions (feedback) de la part du clinicien améliorerait la rétention et les apprentissages à long-terme du patient (apprentissage moteur, apprentissages phonologique, etc). Ainsi, l’apprentissage à long terme serait favorisé quand la rétroaction est diminuée plutôt qu’après chaque essai (ex: chaque production d’un son). Évaluer chaque production d’un son en conversation mène à plusieurs bris de communication non-naturels et pourraient amener l’enfant à moins porter attention aux rétroactions ou à les ignorer. 

5. La meilleure façon d’apprendre et de comprendre des informations par écrit (texte) est par relecture des mêmes passages à plusieurs reprises : FAUX

En compréhension de texte, il serait beaucoup plus bénéfique d’amener la personne qui éprouve des difficultés à essayer de récupérer le plus d’information possible en  »rappel d’histoire ou de texte » que de faire relire un passage plusieurs fois. La plupart des étudiants/adultes perdent trop de temps à relire les mêmes passages et prennent trop peu de temps à discuter de l’information et essayer de récupérer les informations clés. Intéressant (+++): PLUS il est difficile pour la personne de récupérer les informations clés lues, PLUS le bénéfice et l’apprentissage est grand au niveau de la rétention des informations. Plus il est facile pour la personne de récupérer une information, MOINS l’apprentissage à long terme est efficace. 

6. Plus de traitement/d’intervention, c’est toujours mieux (en fréquence) : FAUX

5 séances d’orthophonie par semaine de 45 minutes chacune ne seraient PAS plus bénéfiques que deux séances de 30 minutes par semaine. Il existe des plafonds dans les bénéfices de l’intensité d’intervention. Ainsi, le lien entre l’intensité et la fréquence des traitement et le progrès ne serait pas aussi directe que ce qu’on pourrait penser. Les apprentissages seraient favorisés seulement dans un contexte où, si la fréquence des rencontres est augmentée, on réduit le nombre d’épisodes d’apprentissage/d’exposition à une cible/intensité. Il serait bénéfique d’espacer les interventions, et d’espacer les épisodes d’apprentissages dans une même rencontre, mais les auteurs mentionnent que les liens entre l’intensité, la fréquence et les apprentissage peut grandement varier d’un individu à l’autre et d’une cible à l’autre. 

7. Les interventions les plus efficaces en langage et en littéracie ciblent les difficultés de traitement («processing», ex: mémoire, attention, traitement auditif) sous-jacentes plutôt que les limites au niveau des connaissances : FAUX

Ce type d’intervention est populaire car il donne l’impression de pouvoir améliorer les habiletés en langage sans travailler les connaissances nécessaires pour devenir un bon interlocuteur, un bon lecteur, scripteur, etc. Beaucoup d’interventions se centrent sur la mémoire de travail  et les habiletés auditives. Il existe bien sûr un lien important entre la mémoire de travail, l’attention, et le langage (voir notre billet sur le trouble primaire du langage). Les données sur l’efficacité de ces interventions qui travaillent la mémoire de travail en orthophonie ne sont pas concluantes. L’auteur conclut qu’il est difficile de justifier les interventions ciblant la mémoire de travail pour des enfants qui présentent des difficultés de langage et d’apprentissage. Les cliniciens devraient se méfier des interventions qui offrent une solution  »rapide » au progrès langagier et communicatif sans travailler le langage et la communication.

8. Des énoncés télégraphiques (ex: pousse balle, papa parti) ne devraient pas être utilisés pour stimuler des enfants aux habiletés langagières limitées : VRAI

Il serait beaucoup plus difficile pour un enfant de comprendre un énoncé télégraphique (Ex:pousse balle) car l’absence d’éléments grammaticaux diminue les indices prosodiques (syllabes faibles versus fortes) qui nous permettent de comprendre les frontières des mots. L’alternance prosodique entre les mots grammaticaux et les mots-contenus permettent aux enfants de savoir que tel mot est un nom, un verbe, ou un adjectif. Enlever ces indices diminue la compréhension du message chez tous les enfants et diminuerait l’apprentissage de nouveaux mots. Conclusion: les cliniciens devraient TOUJOURS offrir des modèles de langage complets, riches, variés et complexes (même avec des enfants qui présentent des habiletés très limitées en compréhension et/ou en expression du langage). Intéressant (+++): Il serait plus bénéfique de commenter sur la production d’un enfant, de la complexifier et d’ajouter des informations à ce qui est dit (ex: l’éléphant cherche bébés , Adulte: Oui, l’éléphant cherche SES bébés ! Où sont partis ses bébés?) que de donner du feedback pour évaluer la production (ex: l’éléphant cherche bébés, Adulte: Hmm, tu veux dire, l’éléphant cherche SES bébés.). 

9. Augmenter la longueur moyenne des énoncés (LMÉ) et cibler l’acquisition de nouveaux morphèmes (l’auteur parle des 14 morphèmes de Brown’s, en anglais) sont des objectifs d’intervention appropriés : FAUX

L’auteur met l’accent sur la complexification des énoncés avant l’augmentation de la LMÉ. C’est à dire, il ne faudrait pas attendre qu’un enfant puisse produire une phrase et une grammaire de base AVANT d’introduire des énoncés et cibles grammaticales complexes. Il faudrait cibler la complexification des énoncés dès l’âge préscolaire, même si l’enfant n’utilise pas de structure syntaxique de base. L’auteur propose de cibler la FONCTION des phrases complexes plutôt la structure elle même. Des exemples intéressants et concrets sont donnés par l’auteur dans l’article (garder en tête que ces exemples sont pour l’anglais).

10. Les habiletés de séquençage («sequencing») sont importantes en compétence narrative (narration)  : FAUX

L’auteur est catégorique: pour améliorer les habiletés de narration, il ne faut pas travailler les images ou histoires en séquences. Pour comprendre et produire efficacement et clairement une histoire, il vaut mieux travailler l’écoute d’histoires, répondre à des questions et échanger à propos de l’histoire, comprendre des inférences, anticiper, définir le nouveau vocabulaire, etc. L’auteur dit qu’il ne devrait JAMAIS y avoir d’objectif isolé ciblant l’habileté à organiser et raconter des images en séquence. Les approches devraient diminuer les exigences en mémoire et en attention en élaborant une discussion et une intervention contextuelle autour d’une histoire. Le rappel d’histoire sera d’autant plus facile par la suite. L’auteur mentionne l’approche CLI (Contextualized Language Intervention) à plusieurs reprises comme étant une approche efficace pour travailler le discours et la communication. 

Dans mon bureau (il y en a beaucoup cette semaine !) :

Mon nouveau vocabulaire pour juger des progrès: J’enlève le mot «généralisation» de mon jargon orthophonique 🙂 J’utilise plutôt les termes «performance» et «apprentissage» pour juger le progrès. Si mon patient parvient à produire une cible dans un contexte/une activité seulement, ce n’est pas qu’il est en cours de généralisation, c’est plutôt qu’il n’a tout simplement pas appris ou acquis l’habileté. Je dois donc présenter de nouveaux contextes, rendre les apprentissages plus explicites, aider l’enfant à tirer la règle générale derrière la cible, plutôt que de favoriser une bonne performance dans une activité ou un contexte particulier.

– Mes cibles et nouveaux objectifs: Je dois réviser mes objectifs et cibles pour favoriser les apprentissages de règles générales du langage plutôt que la performance isolée en clinique. Par exemple, plutôt que de cibler l’apprentissage du pronom «je» dans des activités structurées, mes interventions pourraient cibler l’exposition à des formes de langage et à des énoncés qui permettent à l’enfant de comprendre le rôle des pronoms (il existe des petits mots qui changent le sens d’un énoncé). Les activités devraient donc permettre des situations qui exposent explicitement l’importance des pronoms dans les énoncés. 

Les contextes de pratique: Je varie souvent les contextes et les modèles langagiers que je fournis au patient (changer d’activité, changer de type d’énoncé, ne pas utiliser de formes figées de langage (ex: «je pige un poisson/je pige un requin/je pige un…», plutôt, varier les modèles langagier, les phrases, les contextes dans lesquels la cible langagière se retrouve (début, milieu, fin de phrase, contextes faciles, contextes difficiles), et, surtout, varier les activités d’apprentissage et les indices. Ne pas oublier, il faut présenter des contextes où la performance est difficile (et non le contraire) pour un apprentissage à long terme. 

–  Mon feedback: Je ne donne pas de rétroaction/feedback à chaque production du patient. Je ne corrigerai ou reformulerai pas chaque production, car ceci amènera l’enfant/l’élève/l’adulte à porter moins attention au feedback et à diminuer l’auto-évaluation de ses performance. 

Quand je travaille la compréhension du langage écrit: Je favoriserai un contexte de discussion où on tente de récupérer le plus d’informations-clés possible et de donner un sens (travailler les inférences, l’anticipation, le résonnement, l’attention aux indices) aux informations qui sont écrites ou présentées, plutôt que de relire plusieurs fois un passage.

– Quand je travaille la narration: Je n’utilise pas d’images en séquences pour travailler la narration et je ne travaille pas cet objectif de façon isolé (ex: l’enfant pourra remettre des images dans le bon ordre et les raconter). J’opte pour des objectifs plus fonctionnels (ex: l’enfant pourra faire un rappel des éléments clés de l’histoire en spontané, l’enfant pourra discuter des points importants de l’histoire, l’enfant comprendra les inférences permettant de suivre l’histoire, etc). J’opte pour une approche plus naturelle, où une discussion a lieu autour de l’histoire (question sur les inférences, deviner ce qui va se passer, anticiper, justifier ,expliquer et donner un sens à ce qui a lieu dans l’histoire), pour diminuer les demandes au niveau mnésique et attentionnel et favoriser le rappel d’histoire de façon plus efficace. Je m’informe sur le CLI (Contextualized Language Intervention) et j’applique ses principes pour travailler la narration. 

– Concernant les habiletés de traitement qui sous-tendent le langage (ex: mémoire de travail): Je m’abstiens de travailler ces fonctions cognitives à l’isolé car il existe peu de preuve quant au transfert des habiletés sur le langage. J’utilise le temps qui m’est offert avec l’enfant pour travailler avec le langage, sur le langage. 

Je n’utilise pas d’énoncés télégraphiques simples. J’expose l’enfant (et je montre à l’entourage comment le faire) à des formes variées, complexes et complètes de langage. Je n’attends pas que l’enfant maîtrise une structure syntaxique de base avant d’introduire des structures plus complexes.

Référence: Kamhi, A. G. (2014). Improving clinical practice for children with language and learning disorders. Language, Speech, and Hearing Services in Schools, 45, 92–103. doi:10.1044/2014_LSHSS-13-0063 

Préscolaire, Scolaire

Intervenir en dyspraxie verbale – Trois approches gagnantes !

Titre de l’article : A Systematic Review of Treatment Outcomes for Children with Childhood Apraxia of Speech (Murray, E., McCabe, P. & Ballard, K. J., 2014)

Dyspraxie verbale 2

Pourquoi on s’y intéresse ? : La lecture et synthèse de cet article récent nous a été recommandé par Mme Line Charron, MOA, orthophoniste détenant une expertise en dyspraxie verbale (et offrant plusieurs formations à ce sujet via l’Ordre des orthophoniste et audiologistes du Québec). Nous avons déja résumé un article de Line Charron et Andrea MacLeod dans un billet précédent, en lien avec l’identification et l’intervention en dyspraxie verbale. La dyspraxie verbale fait partie des «diagnostics» que nous pouvons poser en orthophonie et nous sommes souvent appelés à évaluer et intervenir auprès de cette clientèle. Il existe plusieurs approches d’interventions en dyspraxie mais peu de consensus est établi et encore beaucoup de professionnels se questionnent face aux approches à favoriser :approche motrice ? approche linguistique ? système alternatifs de communication ? Dans cet article très récent, les auteurs nous offrent une revue systématique (revue méthodique et rigoureuse des écrits scientifiques sur le sujet) des types d’intervention en dyspraxie et leur efficacité. 

Un brin de méthodologie :  La méthodologie de cet article est rigoureuse et il est facile de s’y perdre puisque plusieurs décisions méthodologiques menant au choix des articles, à l’exclusion d’autres, et à la comparaison du niveau d’évidence des différentes études recensées y sont décrites en détails. En somme:

– Les auteurs mentionnent qu’il n’existe actuellement AUCUNE étude d’essai randomisé contrôlé (plus haut niveau d’évidence scientifique) publiée sur les interventions en dyspraxie verbale

– Même s’il n’existe pas de conclusions à haut niveau d’évidence dans la littérature, il existe plusieurs articles publiés sur le sujet qui peuvent aider à orienter les décisions des cliniciens. Pour cette étude, il s’agit donc d’une revue systématique de TOUS les niveaux d’évidence qui pourraient mener à une meilleure prise de décision clinique compte tenu des connaissances actuelles.  

– La revue systématique inclue des articles de 1970 à octobre 2012. Neuf bases de données en lien avec le domaine de l’orthophonie ont été utilisées. Seul les articles abordant le volet  »intervention » ont été retenus. Aucune exclusion basée sur le type d’intervention ou l’administration de l’intervention n’a été faite. Toutes les interventions (connues ou non, à appellation connue ou non) sont retenues. Des articles d’opinions d’experts, manuels d’intevention publiés et autres références ont également été inclus.

Types d’interventions/approches trouvées dans la littérature

23 articles ont été retenus au total. 11 d’entres elles abordaient des interventions de type «motrices» (mesures de précision de l’articulation et de la prosodie, placement articulatoire, indices multimodaux kinesthésiques, visuels, rythme de parole, basés majoritairement sur les principes de l’apprentissage moteur). 10 articles abordaient plutôt des interventions de types «linguistiques» (6 articles focusant sur les mesures des processus phonologiques, stimulabilité, conscience phonologique, longueur des productions, avec quelques indices moteurs, utilisation de la structure de phrase, etc). 2 articles abordaient les systèmes de communication alternative et augmentée (CAA), pour les enfants ayant très peu de progrès en production de la parole et chez qui une communication efficace représentait la priorité d’intervention. Ces 23 articles présentent au total 13 types ou approches d’intervention différentes ! Les auteurs mentionnent qu’alors qu’ils peuvent être classés comme majoritairement moteurs ou linguistiques, certaines approches incorporent à la fois des principes d’apprentissage moteur et d’autres des principes plus en lien avec la linguistique. 

Modalités des interventions 

– Tous des interventions individuelles (pas de groupes ni de dyades). 

– Les études visant les interventions «motrices» qui indiquent la fréquence suggèrent des interventions 3 fois par semaine (max. 1 fois par jour, min. 2 fois par semaine). Environ 20 à 60 minutes par séance.

– La plupart des interventions «linguistiques» étaient administrées 2 à 3 fois par semaine, entre 15 et 60 minutes par séance. Quelques études ont administrés des interventions intensives (chaque jour, à court terme). 

Résultats  : 

Types d’interventions

TOUS les articles ont rapportés des effets de l’intervention sur la majorité des participants, même si les objectifs et mesures étaient très variées. Par exemple, sur 23 participants ayant reçus des interventions «motrices», 21 ont eu des effets positifs de l’intervention (17 avec analyse statistique à l’appui). Sur 15 participants ayant reçus des interventions «linguistiques» (INtegrated Phonological Awareness Intervention), 11 ont vu leurs processus phonologiques diminuer en quantité et leurs habiletés de conscience phonologiques augmentées. Les études sur les CAA ont toutes démontrées une augmentation de la qualité de la communication. 

– Peu d’études parmis les 23 ont mesurées la généralisation des acquis (les effets perdurent-ils?) Ainsi, les auteurs rappellent qu’il n’est pas possible de déterminer l’efficacité des traitements à long terme. 

– Les trois approches avec le plus d’évidence après analyse (les deux premières sont motrices et la troisième est linguistique)

1- Integral Stimulation/DTTC (Dynamic Temporal and Tactile Cueing) (à favoriser avec des cas sévères de dyspraxie)

2- ReST (Rapid Syllabe Transition Treatment) (à favoriser avec des enfants de 7 à 10 ans présentant une dyspraxie légère à modérée)

3- Integrated Phonological Awareness Intervention (à favoriser avec des enfants de 4 à 7 ans présentant une dyspraxie légère à sévère)

*Le degré de généralisation varie largement pour les interventions et souvent les participants ayant les plus haut gains étaient ceux qui généralisaient leurs acquis. L’EXCEPTION est toutefois pour l’intervention linguistique (Integrated Phonological Awareness Intervention), où d’importantes mesures de généralisation ont été démontrées post-traitement malgré des résultats modérés en intervention. 

**Les auteurs mentionnent que TOUS les enfants des études devaient poursuivre les thérapies après leur bloc de 9 à 195 séances…! Démontrant explicitement que les enfant présentant une dyspraxie verbale ont souvent besoin de suivis à long terme, visant différents objectifs communicatifs. 

Modalités d’intervention

– Au moins 2-3 fois par semaine, avec des séances de jusqu’à 60 minutes. La dose (fréquence d’exposition à des cibles et à la pratique) doit être très élevée, environ 60 essais par séances. Les doses/intensité doivent augmenter avec le niveau de sévérité, tant pour les interventions motrices que linguistiques. 

– La pratique à la maison augmente la généralisation et le nombre d’expositions (fréquence des interventions). 

Dans mon bureau (beaucoup de choses cette semaine!): 

Je vais me renseigner sur les trois types d’approches nommées comme étant les plus efficaces selon les données actuellement disponibles dans la littérature. Plusieurs ressources en ligne, vidéos et descriptions des approches sont disponibles ! De plus, des articles scientifiqus décrivant chacunes des approches plus en profondeur sont disponibles, à consulter selon votre intérêt pour une approche en particulier !

√ Je choisis l’intervention la plus appropriée pour l’enfant en fonction de son âge et la sévérité des difficultés. 

√ Je garde en tête qu’il est important de connaître les principes régissant les trois types d’approches nommées pour pouvoir les utiliser en  »combinaison » et ainsi augmenter les chances d’une intervention efficace et généralisée au quotidien ! Ceci est d’autant plus important que la dyspraxie, selon sa conception actuelle, aurait une composante motrice forte en combinaison avec une composante linguistique importante (difficultés concomitantes langage/parole). 

√ Je me rappelle qu’une intervention qui donne des résultats modérés à court terme dans mon bureau peut avoir des résultats importants à long terme sur le plan de la généralisation des acquis (donc, ne pas nécessairement favoriser une approche qui fonctionne mieux en clinique avec l’enfant si on cible un apprentissage à long terme)

√ Si j’en ai la possibilité, je favorise des rencontres plus régulières (2 fois par semaine) et plus intensive (haute dose d’exposition et de pratique des cibles), à court terme, plutôt que des rencontres espacées dans le temps. Je collabore étroitement avec le parent dans le but d’augmenter la fréquence de la stimulation et de la généraliser dans d’autres contextes.

√ Les auteurs le confirment, ces enfants ont des besoins à LONG TERME, peu importe le taux d’efficacité des interventions. Un argument de poids à garder en tête lorsqu’on aborde l’offre de services qui est actuellement disponible pour nos enfants dyspraxiques, quel que soit leur age…!

Référence: “A Systematic Review of Treatment Outcomes for Children with Childhood Apraxia of Speech”, Elizabeth Murray, Patricia McCabe, and Kirrie J. Ballard, American Journal of Speech-Language Pathology, 2014, pp 1-19. (disponible gratuitement sur le site de la Bibliothèque des archives nationales du Québec! Abonnez-vous sans plus tarder !)
Fait au Québec, Préscolaire, Scolaire

La dyspraxie, tout court !


Titre de l’article: La dyspraxie verbale chez l’enfant : identification,  évaluation et intervention (Charron, L., MacLeod, A. A. N., 2010)

Pourquoi on s’y intéresse ? :  Ce billet s’appelle  »la dyspraxie, tout court! » parce que je trouve que cet article sur Glossa (en français!) se lit très facilement et répond aux questions courantes entourant la dyspraxie : Quels sont les meilleurs indicateurs actuels de la dyspraxie ? Quelles sont les distinctions entre une atteinte phonologique et une atteinte praxique ? Comment bien évaluer un enfant dyspraxique ? Comment choisir les bonnes cibles d’intervention et surtout, sur quels principes baser la réadaptation ? Ces questions vous intéressent ? Lisez ce court résumé, tout court !

Pratiques actuelles en dyspraxie

1- IDENTIFICATION :

Trois tableaux sont disponibles pour aider à l’identification de la dyspraxie.

  • Un premier souligne des indices de dyspraxie orale dans l‘histoire de développement de l’enfant (développement global, aspects moteurs non verbaux et aspects phonétique et phonologiques).
  • Le deuxième propose les aspects moteurs non verbaux et verbaux à évaluer pour mieux identifier la présence d’une dyspraxie. Pour les mouvements non verbaux, l’important est de comparer la perfomance des habiletés motrices dans des actions automatiques versus les actions volontaires (sur demande), d’actions isolées versus des actions en séquences, d’observer l’influence du contexte (nouveauté ou non ?) sur la maîtrise de l’habileté motrice et enfin d’observer des particularités reliées à l’alimentation. Il est aussi question de comparer le niveau d’habiletés selon les facilitateurs (visuels, tactiles, sensoriels) fournis. 
  • Une évaluation standard phonologique doit suivre afin (1) d’établir le répertoire de phonèmes de l’enfant (2) de déterminer les processus/transformations phonologiques utilisés. De plus (3) une analyse approffondie des aspects phonotactiques est nécessaire en évaluation de la dyspraxie (structure de syllabes, structure de mots, structure/rythme de la phrase). 

En compilant les résultats à ces trois évaluations de l’enfant, ASHA (2007) propose trois critères qui différencie la dyspraxie verbale des autres atteintes touchant la production des sons de la parole (dysarthrie, troubles phonologiques, etc):

  1. Erreurs inconstantes dans la production d’un même mot ou même syllabe
  2. Allongement/discontinuité des transitions d’un phonème ou d’une syllabe à l’autre
  3. Prosodie inappropriée (surtout en anglais étant donné la valeur lexicale que porte l’accentuation)

D’autres indicateurs présentés dans la littérature jugés pertinents par les deux auteurs:

  • Écart réceptif/expresif
  • Retard/déviance au niveau de l’acquisition des structures de syllabes et de mots (persistance de l’usage de structure simples)
  • Atteinte de la séquenciation
  • Transformation des voyelles
  • Tâtonnement occasionnel
  • Erreurs inconstantes de voisement

Un tableau est disponible pour aider au diagnostic différentiel entre la dyspraxie verbale et le trouble phonologique. Quelques exemples :

  • La dyspraxie se caractérise par la présence de symptômes moteurs (ex: tâtonnements) alors qu’il n’y en a que rarement pour les troubles phonologiques.
  • Un enfant dyspraxique aura plus d’erreurs touchant la syllabe alors que les erreurs seront souvent plus importantes en phonétique pour le trouble phonologique.
  • La prosodie est touchée en dyspraxie et ne l’est pas pour un trouble phonologique
  • …beaucoup d’autres ! (consultez le tableau)

2- INTERVENTION:

La littérature appuie l’idée d’établir en priorité une communication interpersonnelle puis, ensuite, une communication orale. Il faut donc considérer tous les moyens de communication utilisés par l’enfant (mots, gestes, images). Elle appuie aussi l’utilisation d’une approche qui combine les aspects moteurs (attention, ceci ne veut pas dire des exercices non-verbaux, continuez à lire…) et les aspects linguistiques. 

Les indices

  • Fournir des indices visuels, kinesthésiques et auditifs permettant d’encoder les aspects temporels et spatiaux des mouvements
  • Mettre l’accent sur des résultats sensoriels (fournir des feedbacks sensoriels, visuels, auditifs).
  • Encourager l’enfant à maintenir plus longtemps la position des articulateurs en position de départ pour ressentir davantage la tension/tonicité nécessaire.
  • Faire des démonstrations, donner des instructions verbales, simplifier, décortiquer la tâche.
  • Fournir un feedback direct et bref et au besoin, donner des indices pour aider à améliorer (manipulation directe ou instructions verbales)

La pratique:

On travaille un phonème toujours dans le même contexte jusqu’à une production correcte ou on varie les cibles dans lesquelles il se retrouve ?

La littérature montre qu’il serait plus bénéfique de travailler plus qu’un objectif phonétique à la fois (ex: pratiquer une consonne et un type de structure syllabique). La pratique variable a des effets supérieurs à la pratique constante (augmente la généralisation)

On travaille une cible à la fois ou plusieurs cibles dans la même séance ?

La pratique aléatoire est favorisée, et vise la production de plusieurs mouvements ou cibles (ex: plusieurs phonèmes différents) en alternance dans une même session. Cela favorise la généralisation et flexibilité motrice. 

Comment structurer les séances ?

La recherche montre que des sessions courtes et fréquentes sont plus appropriées. (La nouveauté est difficile pour les enfants dyspraxique, il faut donc viser la généralisation dès le début!)

Le choix des cibles

Clé du succès: l’orthophoniste doit chercher à équilibrer le développement du répertoire phonémique et la maîtrise des structures syllabiques de l’enfant. Objectif du traitement: Maîtrise de la structure syllabique et l’organisation dans une variété de contextes linguistiques dynamiques. 

Le travail des praxies buccofaciales est rarement utile et il n’y a que peu de contextes justifiant de les travailler, par exemple pour améliorer les habiletés d’imitation en général ou améliorer la force musculaire en présence de faiblesse (hypotonie), augmenter la conscience des structures orales, etc. En d’autres mots, pour développer la parole, il faut travailler la parole. 

Les préalables suivants doivent être mis en place avant toute intervention: motivation, capacité d’attention au mouvement et compréhension de la tâche. L’enfant doit apprendre à regarder, imiter et se servir des indices pour améliorer ses productions. 

On s’assure d’un bon niveau de maîtrise (90%) avant d’augmenter le niveau de difficulté. 

 Dans mon bureau :

√  Je vais lire ce court article et j’imprime les tableaux d’indicateurs de la dyspraxie (et j’intègre son contenu à mes histoires de cas et mon évaluation d’un enfant chez qui je soupçonne une dyspraxie)

Pour développer la parole, il faut travailler la parole. Les enfants dyspraxique ont beaucoup de difficulté avec la nouveauté, je travaille donc la généralisation dès que possible en travaillant les cibles dans des mots concrèts, des phrases, et je passe vite à la conversation spontanée une fois les indices moteurs et le résultats souhaitée compris par l’enfant. Dans certains milieux, il est difficile de voir l’enfant à long terme, ainsi je présente la cible dans les contextes les plus variés en gardant les mêmes indices sensoriels pour favoriser la généralisation (ex: plutôt que de commencer par la réalisation isolée du phonème ou de la syllabe cible, pour ensuite passer à un mot, pour ensuite passer à une phrase). 

√ Je n’ai pas peur de conclure à la présence d’une dyspraxie maintenant que je connais bien les critères pour un diagnostic différentiel entre dyspraxie et trouble phonologique !

Référence complète :  Charron, L. & MacLeod, A.A.N. (2010). La dyspraxie verbale chez l’enfant: identification, evaluation et intervention. Glossa, 109, 42-54. (disponible gratuitement en ligne sur Glossa en cliquant sur la référence)