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Nodules : Une thérapie plus fréquente est-elle plus efficace ?

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Cadeau de l’ASHA pour la rentrée !

Une occasion à ne pas manquer pour accumuler des heures de formation continue en cette période achalandée de la rentrée.

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Rappel : Pour célébrer ses 15 ans, l’ASHA (American Speech-Language-Hearing association) offre…15 vidéos de formation continue gratuitement en ligne, et ce, même pour les non-membres ! Vous n’avez qu’à vous créer un compte gratuitement, télécharger les cours qui vous intéressent, et les visionner lorsqu’ils sont disponibles. Même pour ceux qui sont plus ou moins à l’aise en anglais, l’écoute de la vidéo sera sans doute plus facile à suivre que la lecture d’un article scientifique ! Un CEU (continuing education unit) est disponible à tous les mois pour 15 mois depuis le 1er juillet. Intéressés ? Cliquez içi

Merci l’ASHA ! (pour les abonnés de facebook, nous vous suggérons d’ajouter la page facebook de l’ASHA à votre liste de favoris pour recevoir des  »cadeaux » et articles très intéressants)

 

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15 cadeaux de l’ASHA !

Pour célébrer ses 15 ans, l’ASHA (American Speech-Language-Hearing association) offre…15 vidéos de formation continue gratuitement en ligne, et ce, même pour les non-membres ! Vous n’avez qu’à vous créer un compte gratuitement, télécharger les cours qui vous intéressent, et les visionner lorsqu’ils sont disponibles. Même pour ceux qui sont plus ou moins à l’aise en anglais, l’écoute de la vidéo sera sans doute plus facile à suivre que la lecture d’un article scientifique ! Un CEU (continuing education unit) est disponible à tous les mois pour 15 mois (le premier est déja disponible depuis aujourd’hui, 1er juillet) et plusieurs sujets sont abordés (CAA, trouble de la communication social, autisme, dysphagie, laryngectomies, etc) ! Intéressés ? Cliquez içi

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Mythes et réalités sur l’apprentissage et le langage: Testez vos connaissances !

Titre de l’article: Improving Clinical Practices for Children With Language and Learning Disorders (Kamhi, A., 2014)magemytheréaités

Pourquoi ça nous intéresse ? : Il existe plusieurs fausses idées entourant l’apprentissage et le développement du langage en contexte clinique. Testez-vous connaissances, les 10 énoncés suivants sont-ils vrai ou faux?  Trouvez les réponses dans le présent résumé (et démystifiez des mythes courants qui circulent encore !).  

1. Il est plus facile d’apprendre que de généraliser. 

2. Des enseignements constants et prévisibles sont plus efficaces que des enseignements qui varient les contextes et conditions d’apprentissage et de pratique. 

3. La stimulation ciblée (pratique condensée) est une stratégie d’enseignement plus efficace que  la stimulation variée (distribuée dans le temps) 

4. Le plus de rétroaction («feedback»), le mieux. 

5. La meilleure façon d’apprendre et de comprendre des informations par écrit (texte) est par relecture des mêmes passages à plusieurs reprises. 

6. Plus de traitement/d’intervention, c’est toujours mieux (en fréquence). 

7. Les interventions les plus efficaces en langage et en littéracie sont celles qui ciblent les difficultés de traitement («processing», ex: mémoire, attention, traitement auditif) sous-jacentes plutôt que les limites au niveau des connaissances. 

8. Des énoncés télégraphiques (ex: pousse balle, papa parti) ne devraient pas être utilisés pour stimuler des enfants aux habiletés langagières limitées. 

9. Augmenter la longueur moyenne des énoncés (LMÉ) et cibler l’acquisition de nouveaux morphèmes (l’auteur parle des 14 morphèmes de Brown’s, en anglais) sont des objectifs d’intervention appropriés. 

10. Les habiletés de séquençage («sequencing»/expliquer et raconter en séquence) sont importantes en compétence narrative (narration). 

Vous voulez les réponses ??? Roulement de tambour…

Seul l’énoncé 8 est VRAI. Les autres sont tous faux. Les explications pour chaque énoncé, ci-bas…!

Un brin de méthodologie: L’auteur fait la recension des écrits en lien avec chacun des 10 énoncés/mythes. Les sujets incluent les principes d’apprentissage, la généralisation, l’intensité et la fréquence des traitements, les objectifs grammaticaux et la priorisation des objectifs pour des élèves qui présentent des difficultés de langage et d’apprentissage. 

Résultats:

L’auteur entame ses explications avec le principe général suivant,:  Les conditions qui favorisent un progrès important et rapide des performances à court termes résultent souvent en échec dans la rétention et le transfert à long terme. Les conditions d’enseignement qui semblent créer des difficultés pour l’apprenant et qui, souvent, semblent ralentir le rythme des apprentissages, sont celles qui optimisent plutôt la rétention et le transfert des habiletés à long terme. Ces difficultés portent même le nom de «difficultés désirables» (desirable difficulties).

Ce principe est d’autant plus intéressant et pertinent que plusieurs autres auteurs abordent la même idée (voir nos billets «Juger les progrès: 5 erreurs d’interprétation possibles» et «Un input efficace» ).

1. Il est plus facile d’apprendre que de généraliser : FAUX

Nous utilisons souvent en orthophonie les termes «apprendre» et «généraliser». Selon l’auteur, nous devrions utiliser les termes suivants, plus appropriés: 

Performance: Occurence à court-terme d’un comportement/habiletée dans un contexte spécifique

Apprentissage: Occurence à long-terme, indépendamment du contexte, d’un comportement/habileté. 

En éducation et en orthophonie, nous appelons «apprentissage» ce qui est vraiment la «performance» (court-terme, dans notre bureau) et «généralisation» ce qui est vraiment l’apprentissage (long-terme, au quotidien). Nous caractérisons donc à tort des difficultés dans l’apprentissage de règles d’habiletés langagières comme étant des difficultés de «généralisation des acquis». Fey (1988) mentionne qu’il n’est pas raisonnable de penser qu’un enfant puisse utiliser une cible langagière de façon cohérente et régulière après une période brève d’intervention. Il est toutefois raisonnable de penser que les interventions en langage pourraient être orientées pour favoriser l’apprentissage de règles langagières plus générales chez les enfants. 

2. Des enseignements constants et prévisibles sont plus efficaces que des enseignements qui varient les contextes et conditions d’apprentissage et de pratique : FAUX

Si les conditions sont trop prévisibles, les apprentissages deviennent contextuels. Changer le contexte induit l’oubli des cibles, mais, en même temps, favorise les apprentissages car les informations sont liées à davantage d’indices contextuels et encodées de plus d’une façon. Pour un apprentissage à long terme, les conditions doivent être variées (analogie: pour apprendre une certaine manoeuvre/coup au tennis, il faut la pratiquer en fond de terrain, en milieu de terrain, au filet, avec des balles rapides, lentes, qui arrivent de différents endroits sur le court. Si on la pratique toujours au même endroit et dans le même contexte, on risque de ne pas être capable d’apprendre à utiliser la manoeuvre lors d’un match.) 

3. La stimulation ciblée (pratique condensée) est une stratégie d’enseignement plus efficace que  la stimulation variée (distribuée dans le temps) : FAUX

La recherche démontre largement que les apprentissage se font mieux quand de longs intervalles sont présents entre les épisodes d’apprentissage. Ce phénomène est observé dans plusieurs domaines (cognitif, moteur, apprentissages de l’écrit, etc). La rétention des informations serait favorisée. Intéressant: espacer les périodes d’apprentissages serait un facteur plus important que le nombre de présentations à une cible donnée (des recherches ont démontrées que la performance après 12 présentations d’une cible de façon distribuée dans le temps serait meilleure qu’après 18 présentations de la même cible, mais de façon condensée dans le temps). 

4. Le plus de rétroaction («feedback»), le mieux : FAUX

Diminuer le nombre de rétroactions (feedback) de la part du clinicien améliorerait la rétention et les apprentissages à long-terme du patient (apprentissage moteur, apprentissages phonologique, etc). Ainsi, l’apprentissage à long terme serait favorisé quand la rétroaction est diminuée plutôt qu’après chaque essai (ex: chaque production d’un son). Évaluer chaque production d’un son en conversation mène à plusieurs bris de communication non-naturels et pourraient amener l’enfant à moins porter attention aux rétroactions ou à les ignorer. 

5. La meilleure façon d’apprendre et de comprendre des informations par écrit (texte) est par relecture des mêmes passages à plusieurs reprises : FAUX

En compréhension de texte, il serait beaucoup plus bénéfique d’amener la personne qui éprouve des difficultés à essayer de récupérer le plus d’information possible en  »rappel d’histoire ou de texte » que de faire relire un passage plusieurs fois. La plupart des étudiants/adultes perdent trop de temps à relire les mêmes passages et prennent trop peu de temps à discuter de l’information et essayer de récupérer les informations clés. Intéressant (+++): PLUS il est difficile pour la personne de récupérer les informations clés lues, PLUS le bénéfice et l’apprentissage est grand au niveau de la rétention des informations. Plus il est facile pour la personne de récupérer une information, MOINS l’apprentissage à long terme est efficace. 

6. Plus de traitement/d’intervention, c’est toujours mieux (en fréquence) : FAUX

5 séances d’orthophonie par semaine de 45 minutes chacune ne seraient PAS plus bénéfiques que deux séances de 30 minutes par semaine. Il existe des plafonds dans les bénéfices de l’intensité d’intervention. Ainsi, le lien entre l’intensité et la fréquence des traitement et le progrès ne serait pas aussi directe que ce qu’on pourrait penser. Les apprentissages seraient favorisés seulement dans un contexte où, si la fréquence des rencontres est augmentée, on réduit le nombre d’épisodes d’apprentissage/d’exposition à une cible/intensité. Il serait bénéfique d’espacer les interventions, et d’espacer les épisodes d’apprentissages dans une même rencontre, mais les auteurs mentionnent que les liens entre l’intensité, la fréquence et les apprentissage peut grandement varier d’un individu à l’autre et d’une cible à l’autre. 

7. Les interventions les plus efficaces en langage et en littéracie ciblent les difficultés de traitement («processing», ex: mémoire, attention, traitement auditif) sous-jacentes plutôt que les limites au niveau des connaissances : FAUX

Ce type d’intervention est populaire car il donne l’impression de pouvoir améliorer les habiletés en langage sans travailler les connaissances nécessaires pour devenir un bon interlocuteur, un bon lecteur, scripteur, etc. Beaucoup d’interventions se centrent sur la mémoire de travail  et les habiletés auditives. Il existe bien sûr un lien important entre la mémoire de travail, l’attention, et le langage (voir notre billet sur le trouble primaire du langage). Les données sur l’efficacité de ces interventions qui travaillent la mémoire de travail en orthophonie ne sont pas concluantes. L’auteur conclut qu’il est difficile de justifier les interventions ciblant la mémoire de travail pour des enfants qui présentent des difficultés de langage et d’apprentissage. Les cliniciens devraient se méfier des interventions qui offrent une solution  »rapide » au progrès langagier et communicatif sans travailler le langage et la communication.

8. Des énoncés télégraphiques (ex: pousse balle, papa parti) ne devraient pas être utilisés pour stimuler des enfants aux habiletés langagières limitées : VRAI

Il serait beaucoup plus difficile pour un enfant de comprendre un énoncé télégraphique (Ex:pousse balle) car l’absence d’éléments grammaticaux diminue les indices prosodiques (syllabes faibles versus fortes) qui nous permettent de comprendre les frontières des mots. L’alternance prosodique entre les mots grammaticaux et les mots-contenus permettent aux enfants de savoir que tel mot est un nom, un verbe, ou un adjectif. Enlever ces indices diminue la compréhension du message chez tous les enfants et diminuerait l’apprentissage de nouveaux mots. Conclusion: les cliniciens devraient TOUJOURS offrir des modèles de langage complets, riches, variés et complexes (même avec des enfants qui présentent des habiletés très limitées en compréhension et/ou en expression du langage). Intéressant (+++): Il serait plus bénéfique de commenter sur la production d’un enfant, de la complexifier et d’ajouter des informations à ce qui est dit (ex: l’éléphant cherche bébés , Adulte: Oui, l’éléphant cherche SES bébés ! Où sont partis ses bébés?) que de donner du feedback pour évaluer la production (ex: l’éléphant cherche bébés, Adulte: Hmm, tu veux dire, l’éléphant cherche SES bébés.). 

9. Augmenter la longueur moyenne des énoncés (LMÉ) et cibler l’acquisition de nouveaux morphèmes (l’auteur parle des 14 morphèmes de Brown’s, en anglais) sont des objectifs d’intervention appropriés : FAUX

L’auteur met l’accent sur la complexification des énoncés avant l’augmentation de la LMÉ. C’est à dire, il ne faudrait pas attendre qu’un enfant puisse produire une phrase et une grammaire de base AVANT d’introduire des énoncés et cibles grammaticales complexes. Il faudrait cibler la complexification des énoncés dès l’âge préscolaire, même si l’enfant n’utilise pas de structure syntaxique de base. L’auteur propose de cibler la FONCTION des phrases complexes plutôt la structure elle même. Des exemples intéressants et concrets sont donnés par l’auteur dans l’article (garder en tête que ces exemples sont pour l’anglais).

10. Les habiletés de séquençage («sequencing») sont importantes en compétence narrative (narration)  : FAUX

L’auteur est catégorique: pour améliorer les habiletés de narration, il ne faut pas travailler les images ou histoires en séquences. Pour comprendre et produire efficacement et clairement une histoire, il vaut mieux travailler l’écoute d’histoires, répondre à des questions et échanger à propos de l’histoire, comprendre des inférences, anticiper, définir le nouveau vocabulaire, etc. L’auteur dit qu’il ne devrait JAMAIS y avoir d’objectif isolé ciblant l’habileté à organiser et raconter des images en séquence. Les approches devraient diminuer les exigences en mémoire et en attention en élaborant une discussion et une intervention contextuelle autour d’une histoire. Le rappel d’histoire sera d’autant plus facile par la suite. L’auteur mentionne l’approche CLI (Contextualized Language Intervention) à plusieurs reprises comme étant une approche efficace pour travailler le discours et la communication. 

Dans mon bureau (il y en a beaucoup cette semaine !) :

Mon nouveau vocabulaire pour juger des progrès: J’enlève le mot «généralisation» de mon jargon orthophonique 🙂 J’utilise plutôt les termes «performance» et «apprentissage» pour juger le progrès. Si mon patient parvient à produire une cible dans un contexte/une activité seulement, ce n’est pas qu’il est en cours de généralisation, c’est plutôt qu’il n’a tout simplement pas appris ou acquis l’habileté. Je dois donc présenter de nouveaux contextes, rendre les apprentissages plus explicites, aider l’enfant à tirer la règle générale derrière la cible, plutôt que de favoriser une bonne performance dans une activité ou un contexte particulier.

– Mes cibles et nouveaux objectifs: Je dois réviser mes objectifs et cibles pour favoriser les apprentissages de règles générales du langage plutôt que la performance isolée en clinique. Par exemple, plutôt que de cibler l’apprentissage du pronom «je» dans des activités structurées, mes interventions pourraient cibler l’exposition à des formes de langage et à des énoncés qui permettent à l’enfant de comprendre le rôle des pronoms (il existe des petits mots qui changent le sens d’un énoncé). Les activités devraient donc permettre des situations qui exposent explicitement l’importance des pronoms dans les énoncés. 

Les contextes de pratique: Je varie souvent les contextes et les modèles langagiers que je fournis au patient (changer d’activité, changer de type d’énoncé, ne pas utiliser de formes figées de langage (ex: «je pige un poisson/je pige un requin/je pige un…», plutôt, varier les modèles langagier, les phrases, les contextes dans lesquels la cible langagière se retrouve (début, milieu, fin de phrase, contextes faciles, contextes difficiles), et, surtout, varier les activités d’apprentissage et les indices. Ne pas oublier, il faut présenter des contextes où la performance est difficile (et non le contraire) pour un apprentissage à long terme. 

–  Mon feedback: Je ne donne pas de rétroaction/feedback à chaque production du patient. Je ne corrigerai ou reformulerai pas chaque production, car ceci amènera l’enfant/l’élève/l’adulte à porter moins attention au feedback et à diminuer l’auto-évaluation de ses performance. 

Quand je travaille la compréhension du langage écrit: Je favoriserai un contexte de discussion où on tente de récupérer le plus d’informations-clés possible et de donner un sens (travailler les inférences, l’anticipation, le résonnement, l’attention aux indices) aux informations qui sont écrites ou présentées, plutôt que de relire plusieurs fois un passage.

– Quand je travaille la narration: Je n’utilise pas d’images en séquences pour travailler la narration et je ne travaille pas cet objectif de façon isolé (ex: l’enfant pourra remettre des images dans le bon ordre et les raconter). J’opte pour des objectifs plus fonctionnels (ex: l’enfant pourra faire un rappel des éléments clés de l’histoire en spontané, l’enfant pourra discuter des points importants de l’histoire, l’enfant comprendra les inférences permettant de suivre l’histoire, etc). J’opte pour une approche plus naturelle, où une discussion a lieu autour de l’histoire (question sur les inférences, deviner ce qui va se passer, anticiper, justifier ,expliquer et donner un sens à ce qui a lieu dans l’histoire), pour diminuer les demandes au niveau mnésique et attentionnel et favoriser le rappel d’histoire de façon plus efficace. Je m’informe sur le CLI (Contextualized Language Intervention) et j’applique ses principes pour travailler la narration. 

– Concernant les habiletés de traitement qui sous-tendent le langage (ex: mémoire de travail): Je m’abstiens de travailler ces fonctions cognitives à l’isolé car il existe peu de preuve quant au transfert des habiletés sur le langage. J’utilise le temps qui m’est offert avec l’enfant pour travailler avec le langage, sur le langage. 

Je n’utilise pas d’énoncés télégraphiques simples. J’expose l’enfant (et je montre à l’entourage comment le faire) à des formes variées, complexes et complètes de langage. Je n’attends pas que l’enfant maîtrise une structure syntaxique de base avant d’introduire des structures plus complexes.

Référence: Kamhi, A. G. (2014). Improving clinical practice for children with language and learning disorders. Language, Speech, and Hearing Services in Schools, 45, 92–103. doi:10.1044/2014_LSHSS-13-0063