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Un input efficace : comment optimiser le temps de thérapie ?

Titre de l’article : What Works in Therapy: Further Thoughts on Improving Clinical Practice for Children WiTempsth Language Disorders (Eisenberg, S. 2014)

Pourquoi on s’y intéresse ? :  Parce qu’il est toujours bon de faire le bilan, qu’il existe de plus en plus d’études qui effectuent des synthèses et qu’on cherche constamment à réduire l’écart entre les données de recherche et la pratique clinique! À lire avec soin, car Mme. Eisenberg traite de beaucoup de thèmes qui touchent directement la pratique clinique. Ainsi, les études nous permettent de prendre des décisions de plus en plus éclairées !

Un brin de méthodologie :  L’auteur résume et condense plusieurs études touchant à 3 dimensions des thérapies : la question du dosage, les caractéristiques de l’input à offrir et les procédures pour la thérapie.

Le trouble spécifique du langage est par définition une difficulté à acquérir les différentes composantes du langage. Pourtant, l’auteur indique que les orthophonistes veulent et s’attendent à ce que les enfants avec un trouble spécifique du langage progressent rapidement suite à brève période d’intervention. Ces attentes peuvent amener les orthophonistes à rejeter des approches qui amènent peut-être moins de résultats dans l’immédiat, mais qui permettent d’atteindre des objectifs plus larges au final.

Résultats  : 

La fréquence et le dosage :

  • Les enfants avec un trouble spécifique du langage ont besoin de plus d’exposition que les enfants typiques et d’une minimum de « densité » par session.
  • Des thérapies espacées dans le temps auraient de meilleurs résultats que des thérapies rapprochées dans le temps.

Dosage pour l’apprentissage d’un nouveau mot (Gray, 2005)

  • Enfants typiques : moyenne de 13 expositions pour comprendre le mot et de 24 expositions pour le produire.
  • Enfant avec un TPL : Moyenne de 27 expositions pour comprendre le mot et de 49 expositions pour le produire

Dose pour produire spontanément une nouvelle forme grammaticale selon la technique de stimulation utilisée (Camara & Nelson, 1994) :

  • Si on reformule les phrases de l’enfant : entre 60 et 102 expositions
  • Si on demande à l’enfant d’imiter nos productions : entre 147 et 173 expositions (et ce, même si l’enfant peut imiter la forme après quelques essais seulement). La capacité d’imiter une forme grammaticale n’est donc pas un bon indicateur pour documenter la progression.

Fréquence des doses dans une même session :

  • La reformulation est jugée efficace pour améliorer la morphosyntaxe des enfants avec un trouble primaire du langage si elle est au mois effectuée 2 fois par minute. En-dessous de cette limite, les impacts seraient limités. (Protor-Williams & Fey, 2007).

Temps entre les sessions

  • Les sessions espacées dans le temps auraient plus d’impact sur le langage que des sessions condensées. Ainsi, Riches et al (2005) démontre que pour un même objectif, 4 courtes sessions sur 4 jours sont plus efficace qu’une seule longue session. Également, les résultats de Smith-Lock et al (2013) indiquent que 8 sessions sur 8 jours consécutifs sont moins efficaces que 8 sessions données hebdomadairement (1x/semaine).

Choix de l’input à donner

  • C’est à force d’entendre des régularités dans le langage que les enfants finissent par en extraire des règles et à les appliquer. L’input doit donc inclure différents exemples d’utilisation d’une même structure ou d’un même mot et limiter ainsi l’apprentissage d’une forme figée difficilement à généraliser par la suite. Les conditions de présentation des stimuli doivent être variées (Savage (2014). Au lieu de présenter un seul verbe au passé composé (pour aider l’enfant à inclure l’auxiliaire), il est préférable de varier les verbes ; j’ai mangé, j’ai fini, j’ai sauté, j’ai gagné, etc. plutôt que de toujours présenter le même verbe à de multiples reprises (ex. : j’ai lancé). Immédiatement après la stimulation, la performance des enfants est la même, mais les mesures 1 semaine et 4 semaines post-thérapie indiquent que les enfants qui ont entendu une variété de verbe au passé composé maîtrise mieux la structure que ceux qui ont entendu plusieurs fois le même verbe.
  • L’auteur rappelle aussi que les phrases télégraphiques sont à éviter. En effet, ce type d’input contrevient à la règle indiquant que les enfants avec un trouble du langage ont besoin d’entendre des modèles stables et fréquents. Les phrases télégraphiques ne faciliteraient ni la production, ni la compréhension (Bredin-Oja et Fey, 2013) et pourraient même provoquer chez certains enfants une baisse d’utilisation des morphèmes grammaticaux.

Choix de la stimulation en thérapie

  • Les instructions explicites sont bénéfiques si elles ne sont pas trop fréquentes (ex. : 1 fois sur 5 occurrences) et seraient plus efficace avec les enfants plus âgées (au moins 7 ans). Ainsi, expliquer à chacune des occurrences la règle du morphème peut brouiller les enfants, affecter l’interaction et diminuer l’attention de l’enfant.
  • Avant de demander à l’enfant de produire des phrases, il serait bénéfique de l’exposer l’enfant aux morphèmes qui seront travaillés. L’écoute des productions de l’adulte est donc une activité à inclure en thérapie (ex.: plusieurs exemples de la cible lorsqu’on raconte un livre à l’enfant).
  • La reformulation est plus efficace que les demandes d’imitation (généralisation plus rapide dans les énoncés en spontané). Toutefois, la reformulation est efficace si elle est suffisamment fréquente (2 fois par minute, Proctor-Williams & Fey , 2007). L’enfant doit donc produire suffisamment d’énoncé à reformuler. Notons que l’imitation permet aussi à l’enfant de généraliser la forme travaillée, mais que cela prend plus de temps.
  • L’auteur suggère donc de mêler ces trois techniques à l’intérieur d’une même séance. En premier, exposer l’enfant à de multiples modèles. En deuxième, effectuer une activité structurée avec demande d’imitation. En troisième, une activitée plus naturelle (choisie pour son potentiel de produire la cible à de multiples reprises) où on s’attarde à reformuler les énoncés de l’enfant.
  • Camarata et ses collègues (voir l’article) indiquent que la progression en multiples étapes (maîtrise en structuré d’abord, ensuite maîtrise en semi-structuré, puis maîtrise en spontané) seraient inefficaces et nécessiteraient plus de sessions pour atteindre une généralisation.

Dans mon bureau: 

√ Je me rappelle qu’une bonne production immédiate n’égale pas une généralisation. Ainsi, je privilégie des stratégies (comme celles répertoriées dans cet article) qui mènent à un maîtrise sur le long terme.

√ Je prends le temps de penser et de créer des activités non-dirigées qui permettent des reformulations fréquentes des cibles que je désire travailler (cible : 2x/minute).

√ J’abandonne la progression selon le niveau de structure des tâches. Je vise d’emblée la généralisation avec la séquence proposée par l’auteur où les trois techniques sont incluses dans chacune des thérapies (exposition, demande d’imitation, reformulation).

√ Je n’emploie pas de phrases télégraphiques.

√ J’informe les parents des résultats de ces recherches afin qu’ils comprennent mes interventions et qu’ils puissent ajuster leurs techniques de stimulation.

√ Je vais lire l’article car il est disponible en ligne gratuitement !

Référence: Eisenberg, Sarita (2014) What Works in Therapy: Further Thoughts on Improving Clinical Practice for Children With Language Disorders, Language, Speech, and Hearing Services in Schools, 45, p.117–126 

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Identifier avec précision le trouble primaire du langage


Titre de l’article : Sensitivity and Specificity of French Language and Processing Measures for the Identification of Primary Language Impairment at Age 5. Journal of Speech, Language and Hearing Research. (Thordardottir, E. T., Kehayia, E., Mazer, B., Lessard, N., Majnemer, A.,  Sutton, A. & Trudeau, N., Chilingaryan, G., 2011)

Pourquoi on s’y intéresse ? : Le présent billet fait suite au résumé «Normes, normes, normes!» précédemment publié sur le blogue, qui nous offrait de nouvelles normes franco-québécoises pour plusieurs tests formels utilisés en évaluation du langage. Maintenant que nous avons ces normes, le présent article reprend les notions de rang percentile et d’écart-type et répond à la question  »Où se situent généralement les enfants présentant des troubles du langage sur le continuum des performances ? ». Les auteurs nous présentent les meilleurs façons de statuer sur la présence ou non d’un trouble du langage et  »où trancher » à l’aide des memes tests formels dont il était question dans leur article précédent. Les enfants présentant un trouble du langage obtiennent-ils des résultats sévèrement sous la norme ? Se situent-ils majoritairement sous le 2e percentile ? le 10e? 16e? 1 ou 2 écart-type sous la moyenne ? Quelles composantes du langage doivent-etre atteintent pour statuer sur la présence d’un trouble du langage ? Et avec quel niveau de sévérité ? Peu de consensus est établit dans la pratique québécoise actuellement à ce sujet. Un article à lire absolument, incluant des résultats étonnants et qui permettent de remettre en perspective la conclusion orthophonique et la notion de «niveau de sévérité» ! 

Un brin de méthodologie 

Participants: Les performances de 14 enfants ayant été diagnostiqués avec un trouble primaire du langage (par des orthophonistes cliniciens) ont été comparées avec celles de 72 enfants présentant un développement typique sur le plan langagier. 

Procédures et mesures choisies: Les auteurs ont choisis trois points de mesures (-1 Écart-type, -1.28 Écart-type et -2 Écart-type par rapport à la moyenne) pour vérifier la sensibilité et la spécificité de chaque outil/test formel (Écart-type ? sensibilité ? spécificité ? Psst: Voir l’Aide-mémoire «tout cuit dans le bec» à imprimer pour un rappel de ces notions statistiques essentielles à maîtriser lorsqu’on utilise des tests formels en évaluation). En bref, les auteurs cherchent le point de mesure précis, pour chaque test formel, qui permet de trouver le plus d’enfants présentant véritablement des troubles du langage sans toutefois sur-diagnostiquer la présence de trouble du langage chez un enfant qui n’en présente pas (est-ce des résultats de -1ÉT, -1,28ÉT ou -2ÉT sous la moyenne). Il s’agit des mêmes outils utilisées dans l’article précédent (voir résumé «Normes, normes, normes!»). Voici un rappel des test utilisés: 

  1. Échelle de vocabulaire en images Peabody (EVIP): mesure du vocabulaire réceptif originalement développé en anglais, mais traduit et adapté à des canadiens francophones. Il a été démontré que ces normes sous-estiment le vocabulaire d’enfant franco-québécois car les normes canadiennes ont inclut des enfants bilingues francophones. 
  2. Le Carrow (adaptation franco-québécoise du Test of Auditory Comprehension of Language, TACL-R): mesures du langage réceptif (vocabulaire/classe de mots, morphosyntaxe/morphèmes grammaticaux et syntaxe/phrases complexes). Test largement utilisé en contexte clinique, ayant été adapté, traduit et réordonné (ordre des items) par un groupe d’orthophonistes (1999) pour mieux refléter le développement langagier en français. 
  3. Répétition de non-mots: Liste de non-mots développée pour le français québécois (Courcy, 2000). On évalue le pourcentage de phonèmes bien répétés. 
  4. Imitation/répétition de phrases du CELF-P: Sous-test du CELF-Préscolaire où la répétition de phrase est mesurée à l’aide de support visuel (histoire : Le grand déménagement). Une adaptation québécoise des phrases en anglais a été effectuée par Royle et Thordardottir (2003). 
  5. Exécution de directives du CELF-4: Traitement et compréhension de consignes longues et complexes. 
  6. LMÉ/Échantillon de langage spontané: Mesures de la longueur moyenne d’énoncés (LMÉ) à l’aide du logiciel SALT (Systematic Analysis of Language Transcripts) 
  7. The Edmonton Narrative Norms Instrument (ENNI): Set  »A » Habiletés de narration. (Deux mesures: Premières mentions et grammaire d’histoire). Des études ont démontrées des différences importantes dans les résultats d’enfants anglophones avec et sans trouble du langage. 
  8. Rapid Automatized Naming (RAN) : Évaluation liée aux pré-requis à la lecture puisque les habiletés en jeu dans ce test sont fortement reliées à la reconnaissance de mot ultérieurement. 
  9. Empan – CELF-4: Évaluation de la mémoire à court-terme et mémoire de travail. 

Résultats  : Des écarts significatifs entre les performances des enfants présentant un trouble primaire du langage (diagnostiqué) et ceux des enfants à développement typique ont été trouvés pour la majorité des mesures. Ainsi, les enfants présentant un trouble primaire du langage auraient des difficultés généralisées à travers tous les volets du langage (vocabulaire, traitement langagier, narration, empan mnésique, boucle phonologique, …) Les tests différaient dans la mesure (-1ÉT, -1,28ÉT ou -2ÉT sous la moyenne) permettant d’identifier le plus fidèlement les enfants présentant un trouble du langage.  Un tableau (à garder dans votre bureau absolument si vous utilisez ces tests en évaluation) est disponible dans l’article pour indiquer la mesure la plus fidèle pour chaque test. Les tests permettant d’identifier le plus fidèlement les enfants présentant des troubles du langage sont l’imitation de phrases et l’exécution de directives.

  • D’utiliser le point de mesure de -2 Écart-type sous la moyenne (2e percentile) pour statuer sur la présence d’un trouble du langage est innaproprié pour toutes les mesures. Ainsi, alors qu’elle permet d’avoir presqu’aucun faux positif (enfants identifiés comme ayant un trouble du langage mais qui n’en présente pas véritablement), ce point de mesure manque un nombre important de «vrais positifs». Ainsi, une quantité importante d’enfants présentant des troubles du langage ont des performances au dessus de 2 Écarts-types (supérieurs au 2e percentile).
  • Le point de mesure de -1 Écart-type (16e percentile) permettrait d’identifier le plus précisément la présence d’un trouble du langage pour la plupart des mesures (incluant l’EVIP, le CARROW, la LMÉ, etc) (inclut le plus de vrais-positifs et diminue le plus de faux-positifs). 
  • Le point de mesure de -1.28 Écart-type (10e percentile) permettrait d’identifier le plus précisément la présence d’un trouble du langage pour les trois mesures suivantes: ENNI grammaire d’histoire, répétition de non-mots et exécution de directives. 
  • Les auteurs ont testé plusieurs combinaisons de tests permettant d’identfier le plus efficacement la présence d’un trouble du langage. La combinaison la plus efficace est l’EVIP et la répétition de non-mots. Les enfants qui performent sous le point de  »coupure » de ces deux tests (-1ÉT pour l’EVIP et -1.28ÉT pour la répétition de non-mots) auraient beaucoup plus de chance de faire partie du groupe présentant un trouble primaire du langage que ceux qui performent au-dessus de ces points de mesure aux deux tests. 

Dans mon bureau: 

√ J’imprime les tableaux inclus dans cert article et je les garde à portée de main pour mieux identifier la présence d’un trouble primaire du langage chez de enfants franco-québécois agés de 5 ans. 

√  Je garde en tête que plusieurs enfants ayant des troubles du langage performent au-dessus du 2e percentile (-2ÉT) (et donc d’utiliser ce point comme marqueur diagnostique est innaproprié). Inversement, dès que les résultats chutent sous le 16e percentile (-1ÉT) un enfant aurait plus de chances de présenter un trouble du langage. Pas besoin d’obtenir des résultats tous au 1er percentile pour conclure à un trouble du langage ! Un enfant peut très bien avoir des résultats au 16e percentile pour la majorité des tests formels et présenter tout de meme un trouble du langage. 

√ Puisque les résultats de cet article montrent que la plupart des enfants présentant un trouble du langage ont des résultats au-dessus du 10e mais sous le 16e percentile pour les tests utilisés dans cette étude, la notion de  »sévérité » devient-elle arbitraire ? (à vrai dire, la recherche n’appuie pas l’existence de «niveaux de sévérité», mais ça, c’est un autre sujet pour un autre billet!)

Référence: Thordardottir, E. T., Kehayia, E., Mazer, B., Lessard, N., Majnemer, A.,  Sutton, A. & Trudeau, N., Chilingaryan, G. (2011). Sensitivity and Specificity of French Language and Processing Measures for the Identification of Primary Language Impairment at Age 5. Journal of Speech, Language and Hearing Research. Vol. 54, p. 580-597. Disponible gratuitement en ligne via la BANQ (Bibliothèques et archives nationales du Québec).