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Objectifs morphosyntaxiques : quoi choisir ? selon quels critères ?

Titre de l’article : Ten principles of Grammar Facilitation for Children With Specific Language Impairments (Fey, 2003)

Pourquoi on s’y intéresse ? : Parce qu’on a déjà parlé du vocabulaire, de la phonologie et de la compréhension ! Parce que les difficultés en morphosyntaxe se reflètent autant dans le langage oral que dans le langage écrit et parce qu’on a toujours besoin de lignes directrices pour adresser un problème vaste comme les difficultés morphosyntaxiques !

Un brin de méthodologie : L’article ne constitue pas une revue systématique. Les auteurs rapportent plusieurs études et partagent leur vision. Ils supportent entre autre la thèse de Leonard à savoir ce que les enfants avec une dysphasie développent les formes morphosyntaxiques plus lentement que les autres enfants. Les formes les plus difficiles à acquérir seraient celles qui sont représentées de manière faible, irrégulière, rare ou sémantiquement opaque. Ainsi, les interventions devraient viser à renverser ces difficultés donc, à rendre ces formes morphosyntaxiques plus présentes, moins opaques, plus saillantes phonologiquement et plus fréquentes dans les activités. Les principes présentés sont bons pour tous les enfants avec des difficultés morphosyntaxiques, mais particulièrement pensés pour les enfants de 3 à 8 ans. Seulement 4 des 10 principes présentés dans l’étude seront résumés ici. Les autres le seront dans les prochaines semaines.

Résultats  : 

Les auteurs se positionnent dans une perspective de communication large. Ainsi, pour eux, la morphosyntaxe n’est jamais une fin en soi et a TOUJOURS pour but de soutenir un objectif plus grand : une communication fonctionnelle. Voici les quatre principes qui touchent le choix des objectifs :

Les auteurs identifient 3 « niveaux » d’objectifs : généraux, intermédiaires, spécifiques :

Principe #1

Les objectifs généraux choisis doivent aider l’enfant à atteindre un but communicatif plus facilement. Par exemple, un des objectifs pourrait être que l’enfant raconte un événement vécu avec plus de clarté. Les auteurs placent la morphosyntaxe comme une des sphères du langage qui est au service de la conversation, de la narration, etc. Certains diront que formuler ces objectifs larges est plus facile à dire qu’à faire, mais qui a dit que notre travail était facile 😉

Principe #2

Exceptionnellement ou jamais, choisir uniquement des objectifs qui touchent la morphosyntaxe. Entre autre, parce qu’il est extrêmement rare que des déficits soient présents uniquement pour la composante morphosyntaxique. Se poser des questions complémentaires, comme : quelles sont les autres composantes qui sont à risque de poser problème plus tard ? sur le plan social ? lors de l’apprentissage du langage écrit ? etc.

Principe #3

Sélectionner des objectifs intermédiaires qui visent à stimuler l’acquisition d’un processus, plutôt que d’enseigner une forme précise. Un processus pourrait être de produire les sujets en début de phrase, d’intégrer les déterminants ou les auxiliaires dans les phrases, plutôt que de cibler uniquement les déterminants « un/une ». Stimuler le système grammatical « général » de l’enfant faciliterait ses apprentissages hors de notre bureau. Ainsi, le choix de ses objectifs « intermédiaires » est très importants. En stimulant ces objectifs plus larges, on risque d’avoir un impact plus large aussi !

Principes #4

Choisir des objectifs spécifiques en se basant sur le besoin pour l’enfant d’acquérir ces nouvelles formes ou selon sa zone proximale de développement (readiness). Les auteurs nomment deux contextes qui seraient propices au progrès : l’intervention visant une structure que l’enfant utilise de manière inconstante ou des structures que l’enfant ne produit pas encore tout en construisant des phrases qui devraient les inclure. Ex. : « C’est moi joue » au lieu « C’est moi qui joue »; « J’ai envie dessiner » pour « J’ai envie de dessiner. »

Les six autres principes seront résumés dans un autre article ! Vous pouvez aussi les lire par vous-mêmes en cliquant sur le lien dans le bas de ce billet.

Dans mon bureau: 

√ Je me dis qu’il est peut-être temps de questionner la technique des objectifs « micro-gradués ». Il serait ainsi plus « payant » sur le long terme de stimuler une catégorie ou une fonction de la phrase plutôt que de choisir des cibles trop précises.

√ Je choisis des objectifs morphosyntaxiques (généraux, intermédiaires et spécifiques) avec soin en me basant pas seulement sur ce que l’enfant ne produit pas encore, mais surtout sur ce qu’il lui serait utile d’apprendre pour compléter ses phrases. Les progrès risquent d’être plus grands et plus fonctionnels ainsi.

Je ne dérive pas d’objectifs des tests formels ou informels où l’enfant doit compléter des phrases ou générer des phrases dans un contexte incitatif/restrictif. Le corpus spontané est le meilleur endroit où regarder pour trouver des objectifs morphosyntaxiques de qualité.

Référence: Fey, Marc et al. (2003) American Journal of Speech-Language Pathology, Ten principles of Grammar Facilitation for Children With Specific Language Impairments, 12;1, p.3-15 
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L’orthophonie centrée sur la personne !

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Titre de l’article : Person-Centered Care and Speech and Language Therapy (DiLollo, A., Favreau, C., 2010)

Pourquoi on s’y intéresse ? : Parce que l’approche d’intervention centrée sur la personne (être empathique, s’attarder à la personne plutôt qu’à la tâche ou qu’à l’objectif, reconnaitre les forces et les connaissances du patient ainsi que son autonomie et ses expériences, etc.) est de plus en plus utilisée par une grande variété de professionnels, que ce soit dans le réseau de la santé ou de l’éducation et qu’il est important pour nous de mieux comprendre ses implications cliniques ! Parce qu’il a été démontré que l’approche centrée sur la personne a pour effet que 1- les patients/clients ressentent une plus grande satisfaction avec les soins reçus et que 2- les progrès sur le plan thérapeuthique s’en trouvent améliorés. Et, finalement, parce qu’il a été démontré que le modèle d’intervention dominant dans le domaine de l’orthophonie est un modèle médical pouvant parfois difficilement se plier aux approches centrées sur la personne et que les orthophonistes n’appliqueraient pas cette approche systématiquement auprès de leurs patients/clients. Vous voulez en apprendre davantage pour mieux intégrer cette approche en intervention ? Continuez votre lecture !

Un brin de méthodologie : La présente étude a pour but d’étudier l’utilisation de comportements/attitudes centrées sur la personne chez des étudiants en orthophonie de différents niveaux (deux étudiantes en étant à leurs premières expériences en intervention et deux étudiantes ayant deux années d’expérience en intervention). Les quatres  »cliniciennes/stagiaires » avaient des patients entre les âges de 4 et 12 ans. Chaque étudiant a été observé pendant des thérapies de 50 minutes. Deux instruments ont été utilisés pour évaluer les attitudes/comportement liés à l’approche centrée sur la personne, il s’agit de versions adaptées à l’orthophonie des instruments  »Person Centered Behavior Inventory (PCBI) et Global Behavior Scale (GBS) (un exemple des attitudes évaluées est fourni dans l’article). Il s’agit de mesures permettant de noter combien de fois les comportements verbaux et non-verbaux en lien avec la définition de l’approche centrée sur la personne ont été utilisés par les étudiantes en début de thérapie, en milieu de thérapie et en fin de thérapie. 

Résultats  : 

– Aucune différence n’a été décelée entre le nombre de comportements en lien avec l’approche centrée sur la personne en fonction de l’expérience des étudiants stagiaires en orthophonie. 

– La fin des thérapies présentait systématiquement moins de comportements/attitudes favorables à l’approche centrée sur la personne. Le début des thérapies présentait toujours le plus de comportements adéquats pour cette approche. (Hypothèse de auteurs: la fin des thérapies implique souvent un effort augmenté pour terminer les tâches préparées, revenir sur la progression des objectifs et donner des recommandations à la famille). 

– En somme, les résultats démontraient des scores faibles à modérés sur le plan de l’approche centrée sur la personne pour les quatre étudiants-cliniciens. (Hypothèse des auteurs et explication des participants: les exigences de stage évaluent davantage l’exécution des techniques de réadaptation pendant une rencontre que les approches centrées sur la personne). 

Limites: L’échantillon de cette étude comprend uniquement 4 participants (étude de cas). De plus, elle a été effectuée auprès de stagiaires (étudiants) et non auprès de cliniciens en orthophonie. Ainsi, il est impossible de savoir si une clinicienne ayant plusieurs année d’expériences auraient des comportements semblables sur le plan de l’approche centrée sur la personne. Toutefois, ces résultats peuvent très bien être utiles aux orthophonistes supervisants des étudiants qui pourront être plus attentif à l’absence ou à la présence de ces attitudes et les promouvoir comme objectif de stage en vue de devenir un bon clinicien !

Dans mon bureau: 

 √ Je vais jeter un coup d’oeil aux exemples des comportements verbaux et non-verbaux centrés sur la personne dans l’article pour  évaluer mes forces et points à améliorer en lien avec l’intégration de cette approche en intervention (entre autres, les comportements incluent le fait de démontrer de l’empathie, de demander la permission, de donner des choix à la personne, d’acquiéser, de s’ajuster au rythme du patient, d’avoir une proximité avec la personne, etc). 

 √ Lorsque je supervise des étudiants en orthophonie, je donne une place particulièrement importante à l’approche centrée sur la personne (empathie, compréhension, collaboration) dans les objectifs de stage et dans l’évaluation des acquis et je prends le temps de discuter de ce volet de la profession avec ceux-ci. 

√ Je prends le temps de me questionner par rapport au rythme des rencontres pour veiller à ce que l’intervention reste centrée sur la personne (du début, à la fin SURTOUT!). Plutôt que de donner des  »devoirs » et  »exercices » aux familles, je m’assure de faire verbaliser au  client ses besoins et difficultés et je donne plutôt des «conseils», des «suggestions», des «stratégies» et des «façons d’atteindre ces objectifs». J’installe rapidement un climat de confiance permettant au client de me partager son avis sur les interventions. La démarche thérapeuthique deviendra plus collaborative et l’implication des clients seront augmentées !

Référence: DiLollo, A. & Favreau, C. (2010) Person-Centered Care and Speech and Language Therapy. Semin Speech Lang. 2010 May;31(2):90-7. doi: 10.1055/s-0030-1252110. Epub 2010 Jun 2.
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Faire des grimaces, est-ce que ça aide à parler ?

GrimaceTitres des articles :

A Nationwide Survey of Nonspeech Oral Motor Exercise Use: Implications for Evidence-Based Practice (Gregory Lof et Maggie M. Watson, 2008)

The Application of Evidence-Based Practice to Nonspeech Oral Motor Treatments (Norman J. Lass et Mary Pannbacker, 2008)

Nonspeech Oral Motor Treatment Issues Related to ChildrenWith Developmental Speech Sound Disorders (Dennis M. Ruscello, 2008)

Pourquoi on s’y intéresse ? : Parce que malgré leur présence dans la pratique orthophonique, les exercices non-verbaux restent controversés. Parce qu’on entend encore souvent que souffler pour faire des bulles, ça aide à parler. Parce que nos clients méritent des interventions dont l’efficacité a été démontrée et que, (comme vous pourrez le lire!), on ne trouve pas dans la littérature récente d’évidences qui prouvent l’efficacité des exercices oraux non-verbaux (ex.: souffler, étirer les lèvres, sortir la langue, masser les joues, utiliser des objets qui vibrent pour stimuler etc.) pour intervenir auprès des enfants avec des difficultés phonologiques ou langagières. La preuve (multipliée par trois!) dans le présent billet. 

Un brin de méthodologie : Les trois articles ont une méthodologie différente. Ruscello (2008) définit les types d’exercices non-verbaux qui existent, examine les postulats qui ont été émis pour les justifier et met ces prémisses en parallèle avec les données de recherche les plus récentes. Lof et Watson (2008) quant à eux résument les résultats d’un sondage complété par des orthophonistes sur l’utilisation qu’ils font des exercices non-verbaux. Enfin, Lass et Pannbacker (2008) ont réalisé une étude appliquant la pratique basée sur les évidences afin de déterminer si les exercices non-verbaux sont pertinents à utiliser en clinique.

Résultats  : 

Ruscello (2008)

Pour les enfants avec des retards/troubles phonologique/de langage d’origine développementale, on indique que les prémisses autour de l’utilisation des exercices non-verbaux reposent sur des conceptions que les recherches récentes invalident. Il n’y aurait pas de patrons moteurs partagés entre les différentes fonctions des muscles (parler, manger, grimacer, etc.). Il n’y aurait pas non plus de déficit musculaire chez les enfants qui ont des difficultés phonologiques uniquement. Enfin, les acquis réalisés en mouvements non-verbaux ne se transféreraient pas dans la parole. Ainsi, l’idée qu’on stimule la même chose en soufflant (il faut arrondir les lèvres) qu’en prononçant le son « ou » (il faut aussi arrondir les lèvres) est fausse. Très tôt dans la vie de l’enfant, différents patrons moteurs sont utilisés pour réaliser ces deux actions. Ceci est valide pour toutes les activités autres que la parole : mouvements de la langue qui visent à « renforcer » les muscles, massage des lèvres pour « réveiller » leur sensibilité, etc.  Pour résumer les conclusions de l’article, rien ne stimule dans le cerveau la même chose que l’action de parler (sauf parler) ! Pour plus d’informations, lire l’article. L’auteur parle des toutes les sortes d’exercices non-verbaux (température, massage, action passive ou active, etc..). Plusieurs recherches ayant étudié le lien entre les exercices non-verbaux et l’amélioration de la parole sont résumées à la fin de l’article. L’auteur précise que pour les enfants avec une dysarthrie (pour lesquels le retard de langage est d’origine motrice plutôt que développementale), une intervention sur les muscles pourraient aider la parole. Pour les enfants avec des difficultés phonologiques par contre, ces exercices non-verbaux ne sont pas efficaces.

Lot et Watson (2008)

Le sondage auprès des orthophonistes américaines (au nombre de 537) travaillant auprès d’enfants de 0 à 11 ans. Voici certains résultats de l’étude, en rafale :

– 60% croient que la parole prend appui sur les mouvements oraux précoces (ex. : mâcher), malgré le fait que la recherche démontre le contraire. Les auteurs indiquent même que les exercices non-verbaux pourraient interférer de manière négative avec la parole.

– Les exercices les plus utilisés sont 1) souffler, 2) pousser avec la langue sur un bâton, 3) alternance bec-sourire. Toutefois, les auteurs soulignent que la position des articulateurs pendant qu’on souffle n’est équivalente à aucune position des articulateurs pendant la réalisation d’un phonème. Également, aucun son ne nécessite une force si élevée de la langue ou une protrusion si loin des lèvres.

– Les orthophonistes sondées disent utiliser les exercices non-oraux pour améliorer la force des muscles qui servent à la parole. Les auteurs rapportent par contre que lorsqu’on veut entraîner un muscle, il faut lui faire faire de multiples répétitions jusqu’à « épuisement ». Les auteurs doutent du fait que les orthophonistes respectent ce critère.

– 68% des orthophonistes utilisent les exercices non-verbaux pour « réchauffer » les muscles malgré le fait que les recherches indiquent que réchauffements sont utiles lors d’une activité qui sollicite le système à son maximum; ce qui n’est pas le cas pour la parole.

Les auteurs rapportent une étude indiquant que l’ajout d’exercices non-verbaux à d’autres types de thérapies pour les difficultés phonologiques (phonétique, phonologique ou hybride) ne donne pas de meilleurs résultats. Certains chercheurs soutiennent aussi que les exercices non-verbaux pourraient nuire à la thérapie orthophonique de certains enfants.

Lass et Pannpacker (2008)

De prime abord, les auteurs soulignent que la pratique basée sur les données probantes remet en question « ce que l’on sait des traitements efficaces » pour intervenir auprès des personnes avec un trouble de la communication et des « critères pour décider de ce que l’on sait ». Ils répertorient les recherches qui ont étudié l’impact des exercices non-verbaux sur la parole et spécifient le niveau de preuve de chaque étude. Les niveaux de preuve sont faibles et la majorité des études ne répertorie pas d’impact sur la parole. Les auteurs soulignent que l’utilisation d’interventions dont l’efficacité est reconnue donnera de meilleurs résultats et réduira le temps consacré à des interventions inefficaces.

Dans mon bureau: 

√ Si je suis à la recherche d’interventions efficaces ou si je suis à court d’idée pour intervenir auprès d’un client avec des difficultés phonologiques ou langagières, je consulte d’autres articles qui présentent des interventions ayant fait leurs preuves (par exemple, combinaison d’approches sensorielles/motrices et métalinguistiques mentionnées dans le billet ‘‘La dyspraxie, tout court!’. (Vous pouvez aussi poser votre question sur un cas ou une clientèle précise dans la section « Vos questions«  et nous tenterons d’y répondre !) Attention, approches sensorielles/motrices (aider l’enfant à placer les articulateurs, donner des indices auditifs/tactiles/sensoriels pour aider à produire une cible) n’égale pas approches motrices non-verbales.

  √ Devant les résultats de ces recherches, je m’abstiens d’inclure ces exercices en thérapie pour la rééducation de difficultés sur le plan phonologique. Comme les articles le suggèrent, je prends appui davantage sur les recherches que l’expérience, l’intuition ou sur les témoignages d’expert.

 √ Certains parents pourraient demander à ce que ces exercices soient effectués en orthophonie parce qu’une orthophoniste précédente les utilisait, ils ont lu des informations en ligne appuyant ces exercices non-verbaux, beaucoup de matériel existe à cet effet, ce sont des exercices faciles à reprendre à la maison, ou pour toutes autres raisons. À ce sujet, voici un petit document intéressant trouvé sur le web, présenté par des chercheurs à une conférence de l’ASHA en 2011, qui permet de vulgariser tous les résultats actuels sur l’inefficacité des exercices moteurs non-verbaux aux parents. Disponible gratuitement en ligne ici: Parent‐Friendly Information about Nonspeech Oral Motor Exercises. Les réponses données aux questions courantes sont toutes appuyées par de la littérature et des références précises listées à la fin du document !

√ Nous conseillons aux sceptiques comme aux convaincus de lire ces trois articles. Vous y trouverez une panoplie d’arguments supplémentaires contre l’utilisation des exercices oraux non-verbaux lors de thérapie auprès d’enfant avec des difficultés phonologiques / langagières et pourrez en parler à vos collègues et patients pour mieux justifier les interventions choisies.

Références : 
Lof, G.L., & Watson, M. (2008).  A nationwide survey of non‐speech oral motor exercise use: Implications for evidence‐based practice. Language,
Speech and Hearing Services in Schools, 39, 392‐407.  
Lass, N. J. & Pannbacker, M.(2008). The Application of Evidence-Based Practice to Nonspeech Oral Motor Treatments. Language, Speech & Hearing Services in Schools. Vol. 39 Issue 3, p408 
Ruscello, D.M. (2008). Nonspeech oral motor treatment issues related to children with developmental speech sound disorders. Language, speech, and hearing services in schools. doi:10.1044/0161-1461(2008/036)
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